重癥手足口病機械通氣患兒并發(fā)應激性胃潰瘍的急救與護理

(山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科,山東聊城,252000)

手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病,少數(shù)患兒會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,個別患兒引起病毒性心肌炎、腦炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴重并發(fā)癥[1],但未見關(guān)于應激性潰瘍的報道。

1 臨床資料

2009年4月13日～5月30日,本院共收治258例重癥手足口患兒,有62例上機患兒,其中28例并發(fā)應激性胃潰瘍,男18例,女10例,年齡3個月～4歲?；純荷蠙C前表現(xiàn)有精神差,呼吸急促,不規(guī)則,雙肺呼吸音粗,可聞及大量水泡音者有49例;皮膚充血,心率快或慢者8例;全身濕冷者2例;面色發(fā)黃者3例;四肢抽動者13例;雙下肢可見花斑樣改變者4例;全身皮膚有大理石紋樣改變者6例;末梢循環(huán)差者45例;血糖高者8例;陰囊收縮者2例;眼球震顫者5例。治療的原則是密切觀察患兒的病情,及時發(fā)現(xiàn)有無上機的指征,盡早為患兒上機,并采取綜合性的治療和護理措施。上機6 h后大部分患兒上機前的癥狀得到緩解,如呼吸得到改善,全身變暖,末梢循環(huán)良好,血糖得到控制等。但給患兒鼻飼時,有28例患兒胃管內(nèi)抽出咖啡色液體。

所有上機后的患兒均預防性地應用奧美拉唑靜滴。在其他治療的基礎(chǔ)上,如胃管內(nèi)抽出咖啡色液體,首先用冷鹽水洗胃,30 min后,根據(jù)體重將凝血酶200～400 U用生理鹽水5～10 m L溶解,經(jīng)鼻飼管注入后,轉(zhuǎn)動體位,使藥物與潰瘍面充分接觸,每次用凝血酶后1 h,經(jīng)鼻飼管注入思密達,兩藥每6 h 1次,最少1次,最多8次,每次注藥前從胃管中抽出胃內(nèi)容物,觀察其顏色。患兒不禁飲食,用等滲鹽水配制奶粉,根據(jù)年齡、公斤體重計算用量每3～4 h 1次,每次鼻飼前先抽吸胃液,如消化不好,可延長鼻飼時間。

通過采取以上積極的治療和護理措施,28例發(fā)生應激性潰瘍的患兒無1例出現(xiàn)便血、上消化道大出血的情況,在機械通氣的3d內(nèi)潰瘍治愈消失,62例機械通氣患兒都順利脫機,258例重癥患兒全部治愈,無1例死亡。

2 護 理

2.1 絕對臥床,實行一對一的護理

頭偏向一側(cè),避免嘔吐時造成誤吸,床頭抬高15°～30°,取頭肩斜坡位,頸部處于中位線以利于腦靜脈回流,并防止胃內(nèi)容物反流誤吸,雙下肢抬高10°～15°,以增加回心血量。

機械通氣患兒都實行一對一的護理;室內(nèi)清潔,空氣新鮮,防止交叉感染,注意保暖,避免受涼。

2.2 保持呼吸道通暢,及時吸痰

吸痰時應先吸除口鼻腔分泌物再吸氣道內(nèi)的分泌物,要密切觀察痰液顏色,防止大量胃液逆流引起窒息,尤其注意口腔及皮膚護理。密切觀察神志、瞳孔、生命體征,尤其是血壓、脈搏、心率變化,有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等失血性休克的表現(xiàn)[2]。

2.3 監(jiān)測胃液pH值

監(jiān)測胃液pH值對應激性潰瘍有預警作用,胃液pH值<3.5時,是出血的危險信號。胃內(nèi)pH測定適當間隔時間,在開始24 h內(nèi)1次/h。此后如果pH維持在4或4以上,可減為每4 h測1次。注意觀察血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù),若血紅蛋白呈進行性下降,應做好輸血準備,并做好大便或胃液潛血試驗[3]。

3 討 論

應激狀態(tài)下體內(nèi)大量兒茶酚胺釋放,血清胃泌素水平增高,胃酸增多,同時胃粘膜血流量降低,造成消化道粘膜廣泛出血,進一步引起粘膜壞死、潰瘍導致上消化道出血[4]。

盡管機械通氣可明顯降低手足口病合并肺水腫的病死率,但只是治療該病的一個有效手段,同時也是對患兒的一大創(chuàng)傷,再加上患兒本身病情嚴重 ,加大了應激性潰瘍發(fā)生的機率[5]。危重患兒應激性潰瘍的發(fā)病率較高,還因小兒組織器官發(fā)育不完善,病情危重時容易引起組織器官缺血損傷,引起胃腸毛細血管通透性增加而致消化道應激性潰瘍出血,同時也與病情危重的患兒體內(nèi)應激反應增強或在搶救中大劑量使用激素有關(guān)。

奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑應用于臨床,無論是對基礎(chǔ)分泌還是各種形式的應激而引起胃酸分泌都可以產(chǎn)生有效的作用,其抑制作用可持續(xù)24 h,使H+在胃粘膜彌散減少,粘膜細胞酸化程度減輕,有利于血小板聚集加速凝血過程而起到止血作用[6]。

凝血酶主要作用于凝血過程中的第三階段,使凝血因子Ⅰ(纖維蛋白原)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)其他血液成分使之沉積,形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而使局部止血,還能激活凝血因子Ⅷ、Ⅴ和ⅩⅢ的活性,促進血小板發(fā)生不可逆的聚集和釋放反應,加速血液凝固。另外,凝血酶還有促進上皮細胞有絲分裂,加速創(chuàng)面愈合的作用。

[1] 魯 平,黃一文,劉立美,等.重癥手足口病患兒的護理[J].護理學雜志,2008,23(19):15.

[2] 黃 丹.淺析機械通氣患者安全吸痰的護理[J].護理實踐與研究,2008,12:20.

[3] 嚴元春,張顯平,孫文君.重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍的觀察及護理[J].當代護士,2006,4(28):28.

[4] 王 威,劉佳煜.國產(chǎn)奧美拉唑鈉治療應激性潰瘍并上消化道出血[J].山東醫(yī)藥,2008,48:1.

[5] 陳吟卿.呼吸機搶救呼吸衰竭患者的臨床護理[J].護士進修雜志,2000,9:19.

[6] 李瑜元,聶玉強,胡品津,等.泮托拉唑與奧美拉唑治療十二指腸潰瘍療效比較[J].中國新藥雜志,2000,9(2):119.