1例化療后經外周中心靜脈置管致機械性靜脈炎的護理

(南京軍區南京總醫院腫瘤內科,江蘇南京,210002)

近年來隨著腫瘤發病率不斷的上升,經外周靜脈插入的中心靜脈導管(PICC)已是腫瘤患者重要的給藥途徑,但在實際臨床應用中,常常受到經費、維護等各種原因的限制,患者早期不愿意行置管化療,后期因血管條件差,外周靜脈無法完成靜脈治療而不得以選擇中心靜脈置管。現將本科1例化療后行PICC置管致靜脈炎的護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,61歲,右肺小細胞肺癌(廣泛期);患者此次因檢查發現病情進展,顱腦多處轉移灶入院。既往行順鉑+依托泊甙方案外周套管針化療5次,療效評價部分緩解(PR),出院后口服復方紅豆杉繼續抗腫瘤治療。

1.2 置管經過

因患者病情進展入院,治療調整為吉西他濱+順鉑方案全身化療及全顱放療,因需要長期輸液,輸注化療藥物及高滲性脫水藥物,外周血管條件差,10月17日向患者化療宣教建議行中心靜脈置管完成治療,患者拒絕并簽署拒絕置管操作書。18日給予吉西他濱+順鉑方案化療;19日晚因輸液側肢體血管疼痛,患者主動提出行中心靜脈置管,因需全顱放療,選擇PICC置管;20日(化療第3天)在B超下行PICC置管術,穿刺部位為左側貴要靜脈,使用BARD公司4f導管,穿刺順利,送管過程遇阻力,送管不暢,加推生理鹽水后送管成功[1],1 h后X線顯示,導管尖端未達到預期位置(位于上腔靜脈入口處);21日行導管位置調整,送管2 cm,并給予穿刺處上方水膠體敷料預防機械性靜脈炎;23日患者主訴穿刺點上方疼痛 ,但外觀無美國靜脈輸液護理學會(INS)靜脈炎分期[2]表現。B超下顯示:血管內徑1.7 mm、血管內膜模糊、邊界不清、回聲差、血流緩慢、血流速測不出。25日再次使用化療藥物后,疼痛加劇,繼續熱敷;30日疼痛好轉,帶管出院。

1.3 護理難點

主要難點有:①無法評定靜脈炎分級。患者系化療后B超引導下置管,主訴置管部位疼痛,而局部無靜脈炎表現;②不排除化學性靜脈炎的可能。患者為化療第3天置管,置管前主訴有血管疼痛;③對于血管內徑過細,臨床上除了濕熱敷以擴張血管沒有更好的辦法。

2 護理要點

2.1 心理護理

惡性腫瘤發展迅速,使腫瘤患者容易出現焦慮、煩躁、恐懼和情緒低落等心理變化。該患者一開始并不接受PICC置管,置管后又出現置管并發癥,患者出現焦慮、抵觸等負面情緒。針對以上情況,護理人員應耐心聽取患者的主訴,多與患者交流溝通、認真耐心地給予解釋,幫助患者樹立信心。

2.2 靜脈炎護理

因患者為化療第3天置管,置管前主訴有血管疼痛,因此不排除化學性靜脈炎的可能。早期使用水膠體敷料預防機械性靜脈炎;后期出現靜脈炎后囑患者上臂及肘關節減少活動;做手部松拳活動等手指精細活動,以增加血液流速;指導患者濕熱敷,3次/d,20 min/次,溫度50℃～60℃[3-5],以擴張血管。文獻顯示濕熱敷可使局部血管擴張,血液循環速度加快,局部新陳代謝加快,機體抵抗力和修復力增加,同時濕熱的作用能降低痛覺神經的興奮性,解除神經末梢的刺激和壓迫,減輕疼痛癥狀,對置管術后的機械性靜脈炎具有一定的防治作用[5]。

4 小 結

PICC作為一種安全、有效、方便、易掌握的置管技術,在腫瘤患者中已經廣泛的應用。由于腫瘤近年來已被歸納到一種慢性病的范疇,一些做完常規治療后再次復發的患者血管選擇已經受到越來越多的關注。

本病例在血管插管時機的選擇上存在一定的問題,不應該在化療第3天,不排除在化學性靜脈炎的基礎上再進行置管;同時患者既往已行過5個療程的外周化療,也是造成置管后并發癥的原因之一。有研究顯示[6]化療可使血管上皮細胞壞死,管壁變薄,彈性下降,脆性增加,靜脈萎縮變細,置管后更易引起血管壁機械性損傷而導致靜脈炎,故盡量避免在曾輸注化療藥物的血管置管。置管時間上最好在化療前2 d給予PICC置管,使機體對導管有一個適應過程再進行化療,以避免導管本身和化療藥物兩者同時作用于血管。該患者靜脈炎局部表現無常見靜脈炎癥狀如紅、腫、條索狀改變,但在B超下觀察所得患者血管內膜受損、血管過細、血流緩慢,考慮患者行B超引導下置管,因置入血管較深,致局部癥狀不明顯。

通過此病例,作者建議對于已經行過化療、錯過了最好插管時機的患者,可以選擇B超評估血管內情況,選擇合適的導管,減少不必要的置管并發癥。

[1] 鄒 勤,戴曉玲,謝 娟,等.應用循證護理解決PICC常見問題的實踐[J].護士進修雜志,2006,21(5):420.

[2] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫出版社,2009:21.

[3] 王國琴,段明霞.微波照射與熱敷治療PICC置管致患兒機械性靜脈炎比較[J].護理學雜志,2010,25(1):59.

[4] 宋 葵,戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策[J].中華護理雜志,2007,42(8):742.

[5] 呂玉芳,林金香,王曉珍.濕熱敷在預防PICC術后機械性靜脈炎的護理[J].護士進修雜志,2008,23(8):1390.

[6] Moureau N L.Using ultrasound to guide PICC insertion[J].Nursing,2003,33(12):20.