肝素在控制子癇抽搐中的應用

金秀華，李桂娟

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，當病情發展為子癇時，被認為是該疾病最嚴重的階段［1-2］。及時控制子癇抽搐，對多次抽搐、應用常規方法難以控制的子癇十分重要。本文通過3例病例，分析了肝素在控制子癇抽搐中的應用及臨床護理體會。

1 病例摘要

例1，28歲，因孕1產0妊娠31周LOA妊娠合并子癇急診入院。該患者在入院前半個月，血壓增高，偏頭痛，近1周加重，伴頭暈眼花。入院前6 h突然抽搐，開始持續1 min后清醒，之后連續抽搐3次。于當地醫院給予鎮靜、降壓、解痙治療，抽搐不能控制，轉來我院。轉運途中抽搐1次，共抽搐5次。入院后測Bp 160/110 mmHg，尿蛋白++，水腫++。實驗室檢查:WBC 15×109/L，Hb 145 g/L，HCT 0.43，PT 9.9 s，FIB 5.0 g/L，DD 528 μg/L。患者入院后立即給予如下治療:安定10 mg靜脈推注，25%硫酸鎂40 mL+肝素25 mg+5%葡萄糖500 mL靜滴(30～40滴/min)，低分子肝素鈉(速碧林)0.4 mL皮下注射，10%糖酸鈣10 mL+10%葡萄糖100 mL靜滴，萬汶500 mL靜滴，地塞米松10 mg靜脈側管。患者用藥后20 min穩定，40 min后清醒，清醒后自呼口渴劇烈，并繼續用藥。用藥后20 h剖娩一男活嬰，新生兒評7分［3］，體重1 300 g。術中子宮及附件無特殊出血，術后24 h繼續應用低分子肝素0.4 mL，連續皮下注射3 d。病情穩定，術后1周出院。

例2，26歲，因孕3產1妊娠29周LOA妊娠子癇轉入我院。于入院前1周，自覺下肢、眼瞼水腫，近2 d頭痛明顯，發病前在家中抽搐2次。在當地醫院給予鎮靜、解痙、降壓等治療控制子癇，效果不明顯又抽搐2次，共抽搐4次急診轉入我院。入院后測Bp 170/120 mmHg，尿蛋白+++，水腫+++。實驗室檢查:WBC 13.2×109/L，Hb 138 g/L，HCT 0.40，PT 10.1 s，FIB 4.6 g/L，DD 332 μg/L。入院后立即給予如下治療:安定10 mg靜脈推注，25%硫酸鎂40 mL+肝素25 mg+5%葡萄糖500 mL靜滴(30～40滴/min)，低分子肝素鈉(速碧林)0.4 mL皮下注射，10%糖酸鈣10 mL+10%葡萄糖100 mL靜滴，萬汶500 mL靜滴，地塞米松10 mg靜脈側管。患者用藥后15 min穩定，30 min后清醒。除口渴尚有頭痛，繼續用藥維持，12 h后剖娩一女活嬰，新生兒評分8分，體重1 050 g，術中無異常出血，術后24 h常規應用速碧林0.4 mL，皮下注射3 d。病情一直較穩定，未再抽搐，1周后痊愈出院。

例3，32歲，因孕2產1妊娠36周妊娠子癇入院。入院前2周，下肢水腫，偶有頭暈，近1周頭痛加重。入院前夜頭痛加重，視物不清，晨起床后抽搐，上午9時送當地醫院給予冬眠一號半量肌注，硫酸鎂解痙治療，佩爾地平靜脈滴入降壓，但抽搐未得到控制。于9時至12時之間，先后共抽搐3次，5 h后轉入我院。入院后測Bp 150/110 mm-Hg，尿蛋白 +++，下肢水腫 +++。實驗室檢查:WBC 14.6 ×109/L，Hb 140 g/L，HCT 0.41，PT 10.3 s，FIB 4.2 g/L，DD 283 μg/L。入院后立即給予如下治療:安定10 mg靜脈推注，25%硫酸鎂40 mL+肝素25 mg+5%葡萄糖500 mL靜滴(30～40滴/min)，低分子肝素鈉(速碧林)0.4 mL皮下注射，10%糖酸鈣10 mL+10%葡萄糖100 mL靜滴，萬汶500 mL靜滴，地塞米松10 mg靜脈側管。患者用藥后10 min穩定，20 min后清醒，自呼口渴，頭昏，在用藥4 h后剖娩一男活嬰，新生兒評分8分，體重1 800 g，術后24 h按常規應用速碧林0.4 mL，皮下注射。持續3 d，病情穩定，未再抽搐，1周后痊愈出院。

2 討論

2.1 肝素在控制子癇抽搐中的應用 本組病例雖血壓均較高，并已連續多次發生抽搐，在外院均采用硫酸鎂解痙、降壓藥降壓、地西泮鎮靜等常規治療方法，但效果并不明顯。入我院后除常規應用硫酸鎂和安定制止抽搐外，還加用肝素抗凝治療及給予膠體液擴容［4-5］，而并未常規給予降腦壓及強力鎮靜。因患者均有明顯水腫及清醒后口渴

的感覺，證明患者血容量不足，進一步降腦壓反易加重血液濃縮及血容量不足。而抗凝疏通循環，并給予大分子血漿代用品，如萬汶，不僅可減少因細胞膜通透性增加引起的間質水腫加重，腦水腫加重，同時，能增加血容量，增加各臟器組織的血供。因此，本組3例在有多次抽搐的情況下，仍能很快制止抽搐，說明治療正確。同時，本組病例的臨床簡要化驗結果也表明，子癇患者血液往往呈高凝狀態，而抽搐就是由于血管痙攣、血液高凝、血流不暢通、腦缺血缺氧導致。抗凝治療正是解決了這一問題。在本組中，惟一傳統的治療藥物是硫酸鎂。這是由于硫酸鎂被認為有抑制抽搐的作用，但完全以硫酸鎂為主的治療，效果常不顯著，因此，本組治療硫酸鎂劑量僅為40 mL。3例應用肝素抗凝治療后，患者不僅神智清醒，而且未再次發生抽搐，而應用傳統方法時，有再次抽搐發生。

2.2 肝素的用法及治療原則 可用生理鹽水或5%葡萄糖溶液250～500 mL稀釋;對有妊娠水腫的患者，最好用葡萄糖溶液，肝素不能加入右旋糖酐，以免減低藥效。皮下注射作用時間長達12 h，且操作簡單、出血少，不引起抗血栓素的減少，無需監測凝血。提倡小劑量、短療程、間歇性、術前或產前4～6 h停藥，產后12～24 h方可用藥。

2.3 肝素治療對胎兒的安全性 很多資料報道［6］，因肝素的分子量較大，普通肝素及低分子肝素均不能通過胎盤，因此對胎兒無影響。同時肝素也不通過乳汁，對胎兒哺乳不會造成影響。

2.4 用藥過程中的護理

2.4.1 輸液監護 輸液時滴速不宜過快，一般以2 mL/min為宜。肝素需要皮下注射，不能肌肉注射，每日2次。應用肝素皮下注射應深入脂肪層，注射部位需不斷更換，注射處不宜搓揉，注射時不要移動針頭。注射完畢拔針時，應在針眼處按壓2～3 min，以免皮下血腫。給藥期間應避免肌注其他藥物，對于過敏體質者，應先給6～8 mg(測試量)，如30 min后無特殊反應，可給予全量。當肝素嚴重過量時，應及時給予硫酸魚精蛋白緩慢靜注予以中和。

2.4.2 密切監視胎心、胎動變化 妊高征血管所致痙攣可使胎盤灌流不足，并造成胎兒宮內窘迫。治療期間應注意有無宮縮、陰道流血、胎盤早剝的發生，準備好搶救措施。

2.4.3 復發性出血 肝素的不良反應主要是復發性出血，早期肝素過量表現為黏膜出血，如刷牙時齒齦出血、皮膚有不規則瘀血點或瘀斑，嚴重時有內臟出血征象，如血尿、血便等。一般發生于用藥后2～4 d。因此，在肝素治療期間，首先應向患者反復強調用藥期間的注意事項，經常觀察患者皮膚及黏膜有無出血點以及大、小便顏色等，用藥前、用藥中及用藥后常規檢查凝血酶譜指標。一旦出現凝血時間延長的表現，應立即停用肝素，并給予止血治療。產前24 h停用肝素，防止產時發生凝血障礙而導致大出血。

2.4.4 一過性脫發、腹瀉 有研究顯示，肝素可以干擾毛囊和消化道黏膜中磷化多糖的代謝，導致一過性脫發、腹瀉［7］。治療前向患者說明肝素可能的不良反應，克服患者不必要的心理恐慌。若發生脫發或腹瀉癥狀，應停藥并給予對癥治療。

:

［1］肖洪詳，屠蕊沁.重度子癇前期患者血清脂聯素水平及意義［J］.中國臨床醫學，2009，16(2):252-253

［2］管香芹，韓麗麗.早發型重度子癇前期并發溶血與肝酶升高及血小板減少綜合征一例［J］.中國醫藥，2010，5(10):961.

［3］Riyazi N，Leeda M，De Vries JI，et al.Low-molecular-weight heparin combined with aspirin in pregnant women with thrombophilia and a history of preeclampsia or fetal growth restriction:a preliminary study［J］.Eur J Obstel Gynecol Reprod Biol，1998，80(1):49-54.

［4］高鵬，劉勝.低分子肝素的臨床應用［J］.中國康復理論與實踐，2008，14(1):43-45.

［5］李淑華，戴琪，王云中，等.低分子肝素治療重度妊娠高血壓綜合征的臨床研究［J］.中國綜合臨床，2006，22:658-659.

［6］林建華，張建平，賀晶.低分子肝素在產科中的應用［J］.現代婦產科進展，2007，16(6):401-409.

［7］于洪敏，苗海霞.肝素的臨床應用及不良反應［J］.航空航天醫藥，1998，9(2):105.