病案信息誤致醫療糾紛敗訴的原因分析

劉召平，于莉莉，李 霞，李寶華，杜 倩，張 霞

隨著《醫療機構病歷管理規定》的頒發和應用，對病案的書寫和妥善保管提出了更高的要求。因此病案的書寫和保管是預防和減少醫療糾紛的一個重要舉措，也是處理好醫療糾紛的重要保證。根據近幾年筆者所在醫院病案管理實踐，現將容易導致醫療糾紛敗訴的幾個方面和應對措施歸納如下。

1 病案信息有誤導致醫療糾紛敗訴的幾個方面

1.1 病歷中患者基本信息填寫有誤 ①個別患者因私利等原因有意制造虛假信息；②工作人員工作不細致造成，比如：姓名、身份、單位、籍貫等信息填寫不規范、不準確、不完整；③主要疾病診斷選擇錯誤；④損傷、中毒的外部原因、院內感染漏填、治療結果填寫錯誤等都有可能因此造成糾紛。

1.2 病歷書寫缺乏法制意識 ①各種記錄不及時、不規范、描述不準確，有搶救醫囑無搶救記錄，關鍵字的錯誤導致所表達的內容完全不對，如“左”寫成“右”，一旦發生醫療糾紛，就會使有關人員在舉證倒置中因舉證不利造成敗訴的嚴重的后果；②患者及家屬的知情權沒有得到重視，醫、患之間缺少溝通；③病歷資料收集不及時，把關不嚴謹。

1.3 病歷記錄不真實 前后矛盾，出入很大；同一份病歷，一個名字簽名兩種筆跡；所要求填寫的內容與實際填寫不符，比如，手術者簽名欄中不是手術者本人簽名；病歷中任意涂改，造成病歷失真。

1.4 病歷資料不完整 病歷歸檔時，各種檢查報告單和相關內容未按時隨病歷歸檔，容易造成丟失和損壞。

2 防范措施

2.1 嚴格基礎資料的建立 嚴格遵守法律法規和一切規章制度，提高法律意識，使每個醫務工作者都認識到病歷書寫在醫療事件處理過程中的重要作用，認識到每份病歷甚至每頁細小的檢驗資料都有可能成為醫療糾紛發生決定勝敗的證據。重視患者個人信息的填寫，嚴格執行規章制度，杜絕弄虛作假，從病歷最初的形成（住院處入院手續的辦理就要建立規范、科學、嚴格的管理系統）、到住院中的各種記錄都要完整無缺。

2.2 提高病歷書寫質量意識 要根據 《病歷書寫規范》要求，客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病歷，使歸檔的病歷作到內容真實完整，描述準確無誤、分析科學有序、記錄及時清楚。每份病歷都能在醫、患雙方對簿公堂時作到有效的無聲辯護。

2.3 建立健全質控體系，加強病歷監控力度 每份出院病歷住院醫師、護士都要嚴格認真完成，科主任簽字、護士長檢查，確保病歷質量過關，建立考評制度，總結經驗，促進病歷書寫質量提高，防范醫療糾紛的發生。

2.4 注意和患者交流溝通 嚴格患者及家屬知情和簽字制度，采取積極的防范措施，避免糾紛的發生。

2.5 建立健全病案管理制度 提高病案管理人員素質，本著維護醫院和患者雙方權利，對病案的借閱、復印、使用要嚴格審核使用者身份，注意保護患者隱私，尊重患者知情權，努力做到病案管理規范化、科學化和現代化，依法管理病案，防范醫療糾紛。