加速康復外科理念在腹部外科圍手術期護理的應用現狀

趙 艷，陳 中，倪家連

近年來，隨著理念的進步及新技術的發展，外科患者的預后有了很大的改善，并發癥發生率和病死率也有大幅度降低。20世紀90年代中期，隨著新的鎮痛藥物、麻醉技術、微創外科的產生和發展，加速康復外科便應運而生[1，2]。加速康復外科 （fast track surgery，FTS）的概念最早是由丹麥的Kehlet提出的[3]。采用這種新的圍術期處理措施后，住院時間縮短2～3 d。之后，這一方法在多個國家得到了應用和發展，并已成為這些國家的標準治療模式[4，5]。但由于多種原因，這一理念在國內甚至國外某些醫院還遠未得到認識和普及，現將加速康復外科理念在腹部外科圍術期護理的應用現狀及展望作一綜述。

1 概述

加速康復外科是指運用經循證醫學證實的各種有效手段對圍術期的患者進行處理，最大限度地減少手術相關的應激，預防器官功能障礙并加快患者術后恢復速度，改善預后，從而提供更優質的醫療效果，通過優化圍術期的處理措施，盡量減少患者機體的應激反應和并發癥的發生，減少患者痛苦并使患者機體盡快恢復到術前健康狀態[6]。通過多學科協作下多模式控制圍術期的病理生理變化，很好地改善手術患者的預后。加速康復外科早期的倡導者及實踐者是丹麥的Kehlet，他早在2001年就率先提出此概念，積極探索其可行性和優越性，并取得很大的成功。具體包含了一系列措施：①適當的術前營養支持，但應避免過長時間的應用；②避免機械性腸道準備；③選用合理的麻醉方法（如胸段硬膜外麻醉），術后1～2 d經硬膜外置管鎮痛；④不常規應用鼻胃管和引流管；⑤禁用或慎用鴉片類藥物鎮痛；⑥按照目標導向性治療原則補液，防止補液過量；⑦術后早期應用緩瀉劑、促腸蠕動劑；⑧術后早期經口進食；⑨術后早期下床活動。其中，硬膜外麻醉、早期進食和早期活動是其核心要素。

2 主要內容和方法

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 對患者進行全面系統的評估，包括對現有疾病嚴重程度和其他系統疾病如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等的評估，對器官功能障礙的控制將有助減少術后并發癥發生率，此外患者的心理精神狀態以及治療配合程度亦需進行了解。

2.1.2 術前宣教與心理護理 心理護理是FTS理念中一個重要的組成部分，貫穿于圍手術期各個階段。FTS的理念認為，適當的圍手術期心理護理（包括入院宣教和術后指導）對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者的恢復[7，8]。有研究表明，術前對患者進行充分的術前教育，包括疾病的診斷、預后以及術后可能出現的問題及解決方法等，可以減輕焦慮和恐懼心理，緩解術后疼痛，使患者更好地配合治療，加速術后恢復。這就要求護士根據治療方案，在術前即制訂出詳細的快速康復計劃，并征求患者及家屬的意見，指導患者在各個階段認真配合執行。除了向患者及家屬介紹與手術相關的醫學知識外，還要進行快速康復計劃的宣教，如術前2 h口服碳水化合物、不再常規留置胃管和尿管、早期進食及下床活動、出院時間可能提前等；同時針對患者不同的心理狀態，根據患者不同的心理需求，結合具體病情，作耐心細致的解釋、安慰工作，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應激反應，使患者平穩渡過圍手術期，減少手術并發癥的發生。

2.1.3 術前營養與功能鍛煉 為減少手術應激反應，加強患者術前的營養非常重要，必須以清淡、易消化吸收又富營養的食物，以少量多餐的高蛋白、高維生素、低脂、低鹽的飲食為原則。對體質較弱、高齡的患者，除增加營養外，還應注重術前的鍛煉，通過鍛煉不僅能增強心肺功能，緩解患者的緊張情緒，而且增強對手術的耐受，減輕手術應激反應。

2.1.4 術前禁食禁飲以及胃腸道的準備 術前禁食禁飲時間的改變是加速康復外科的一項重要內容[9-11]。以往為防止Mendelson綜合征的發生，將術前常規禁食12 h、禁水4 h作為圍術期術前準備的常規內容。對于胃腸道手術，為配合手術需要，術前禁食時間可能更長。但是術前長時間禁食可加重術后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認為是延長術后住院時間的獨立預測因子。因此，國外的一些外科醫師開始允許患者在術前進一定量的流食，這樣既可以減輕術后的胰島素抵抗，又可以緩解術前禁食引起的焦慮和饑渴感，同時也沒有增加麻醉時誤吸的風險。常用的方案是:術前夜讓患者進800 ml流食 （含有400 kCal熱量)，術前3 h進400 ml流食 （含有200 kCal熱量）。美國麻醉醫師協會于1999年重新修訂了術前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時間，特別是縮短限制透明液體的攝入時間，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環境下接受手術。指南規定，任何年齡患者術前2 h可以進不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等，有研究表明，術前2 h禁飲與傳統禁食相比，無不良反應，相反，惡心、嘔吐的發生率較低。研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院時間，并不增加吻合口瘺的發生率。另外也有研究表明，早期進行腸內營養，可以降低高分解代謝。腹部手術患者術后6 h即可服用流質飲食，術后3 d可增加少量固體飲食。綜上所述，新的禁食禁飲時間與傳統的相比，對患者無不利的影響，且可降低長期禁食帶來的不良反應，有利于患者承受手術帶來的各種應激，這與加速康復外科理念相符。加速康復外科理念不主張常規行術前腸道準備。腸道準備中，口服大量液體或瀉藥引起的脫水，對患者是一種損傷，可引起生理環境的改變，增強圍術期應激反應。腹部外科胃腸道手術傳統術前準備采用3 d-準備法，時間長、患者痛苦大。由于飲食限制造成患者營養狀況下降，對手術的耐受力降低，容易引起腸道菌群失調等感染并發癥，嚴重者影響切口愈合。加速康復外科不再進行常規腸道準備，如清潔腸道、口服腸道抗生素和瀉劑等，減少術后腸管水腫及腸麻痹的發生率，并向患者及家屬講解取得配合。

2．2 術中護理

2.2.1 術中保溫 FTS不是強調外科手術的速度快，而是意在減少醫療措施帶來的應激，使患者術后快速康復，因此要求盡可能減少手術創傷應激[12，13]。維持術中及術后正常體溫是FTS理念中另一個重要方面。手術室溫度較低、麻醉藥的使用引起機體散熱加快、術中用低溫的液體沖洗腹腔或術野、術中術后大量輸注低溫的液體或血漿，均可導致機體溫度降低。在復溫過程中可影響凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔等不良反應。通常醫護人員只注意患者體溫是否升高，而對術后體溫在35℃以下常未予重視。為了避免低體溫的發生，圍手術期采取積極的預防措施是非常必要的，術中及術后早期的保溫 （如血漿及液體適當加溫后才使用、保持適合的室溫、及時給氧、加強體溫監測及加溫、蓋被等措施），具有減少術中出血、術后感染、心臟并發癥，以及降低分解代謝的作用，以促進快速康復。

2.2.2 引流管的應用 傳統觀點認為肝、膽和胰術后應常規放置引流，以隨時了解有無手術野出血、膽漏。而近年來的研究表明，預防性引流應慎重考慮，強調手術技術的精細，盡量減少引流管條的置入；在肝臟切除、膽囊膽管手術、胰腺切除、結腸及直腸手術中，常規使用引流管并沒有好處，反而會增加切口感染概率，影響術后患者的活動，使患者住院時間延長，因此，FTS理念認為各種引流管會增加感染及并發癥的概率，主張各類引流管應選擇性地使用，而不應作為常規使用，以免增加患者的心理壓力和痛苦，影響患者術后活動[14]。即使根據術中情況需放置引流管者（如食管手術、全胃切除術），也應根據引流液的量、性質的改變而采取各種措施，促進拔管，以減少管道刺激。

2.3 術后護理

2.3.1 術后鎮痛 充分鎮痛是快速康復計劃中一個重要環節，也是有利于早期下床活動及早期口服營養的必要前提，是減少手術應激反應很有意義的方法。硬膜外阻滯麻醉鎮痛方法極大地減少了阿片類藥物的使用，顯著減少了術后惡心、嘔吐及腸脹氣的發生[15-17]。

2.3.2 早期活動及康復鍛煉 術后長期臥床會降低肌肉強度，損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。多學科快速康復模式下，采用微創術式減少創傷和應激，優化麻醉方式及良好的疼痛控制，均有利于患者盡早的開始活動和康復訓練。術后康復訓練是快速康復最主要的部分之一，術后需要周密的計劃與組織護理，確定每天的康復目標。加速康復外科強調早期下床活動，因其可增加腸蠕動和肺活量，提高抗病能力，加快體質恢復，同時加速切口部位的血液循環，促進切口愈合及下肢靜脈回流，預防術后深靜脈血栓的形成，減少術后并發癥的發生。

2.3.3 早期進食 術后早期經胃腸進食不僅促進腸蠕動恢復，維護腸黏膜功能，而且可以促進切口愈合，增加內臟血流量，減輕患者疲勞感[18]。因此，許多國外的醫師認為術后早期進食不但不會產生腹脹、嘔吐等不適，而且會促進腸道功能的恢復，有利于術后患者的康復。有研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院時間，且不增加吻合口漏的發生率。

2.3.4 盡早拔除胃管、尿管等引流管 術前盡量的避免不必要的胃管置入，術后應根據患者情況早期拔除胃管，減少了患者不適，利于痰液咳出，減少肺部感染等并發癥。導尿管的放置會增加感染的機會及不舒適感，使活動受限，應盡早拔除。

2.3.5 限制液體輸入 手術日及術后控制過多的液體輸入是加速康復外科中重視的問題。為了維持一個理想的血壓，傳統方法在圍術期往往給予大量液體輸入，這會使身體處于一種過度補液、水中毒狀態，心臟負荷加大，增加心肺功能障礙的發生率；此外大量的液體進入循環系統，同時加上術中失血，會造成血漿膠體滲透壓下降以致組織間液積聚、腸壁水腫。傳統上在手術當天一般要輸入3.5～5.0 L液體，在隨后的3 d輸入約2 L/d液體，這可導致患者圍術期體質量增加3～6 kg。有證據表明減少液體輸入量有利于減少術后并發癥的發生并縮短術后住院時間[19-21]。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應限制患者術后的液體輸入。

綜上所述，當今以患者為中心的治療體系已得到醫學界的公認，FTS就是這個體系中重要的一環。FTS的理念和措施通過多模式控制圍手術期的病理生理變化，在沒有增加并發癥發生率和病死率的前提下，明顯縮短了術后住院時間，降低了住院費用，最大限度地利用了有限的醫療資源。實踐證明FTS效果顯著，已在外科許多疾病中成功應用，特別在腹部外科圍手術期護理中得到認同。然而，FTS又是一個多學科協作的過程，除了護理人員的努力，還需要一個不斷更新理念的完整團隊，包括外科醫師、麻醉醫師、手術室、ICU、康復治療師、親屬和社會工作者等共同運用FTS理念，勇于實踐，大膽探索，為使患者術后早日康復，才是FTS的真正目的[22，23]。因此，如何合理協調與組織實施是保障患者快速康復的重要因素。深入研究FTS各種有效療法，為腹部手術后的患者提供更科學、更系統的護理措施，將是今后該領域護理研究工作的重點。

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