抗菌藥物使用中存在的問題及對策

李 彥，張建勇，崔 霞

隨著大量新型抗菌藥物的問世及應用，感染性疾病的治療和預防取得了令人矚目的成功，但接踵而來更為嚴重的是全球性社會公共衛生問題，即濫用抗菌藥物，目前抗菌藥物臨床使用整體存在起點高、檔次高和不合理應用等現象，為貫徹落實國家衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知（[2009]38號文件），就筆者所在醫院抗菌藥物使用中存在的問題及對策報告如下。

1 存在的問題

1.1 抗菌藥物分級管理制度落實不到位 正確合理使用抗菌藥物，是各級醫院保障醫療護理質量和預防醫院感染不容忽視的重要環節。近年來，筆者所在醫院抗菌藥物使用率為65%～75%，明顯高于衛生部要求的三甲醫院抗菌藥物使用率要低于50%的要求，國家衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部2004年聯合下發的 《抗菌藥物臨床應用指導原則和處理辦法》中明確指出了抗菌藥物分級管理原則和分級管理辦法，醫院有關部門也多次組織學習，并印發成冊，但臨床上在抗菌藥物應用選擇上求新、求貴、求廣的現象仍普遍存在，特別是4代頭孢菌素，氟喹諾酮類藥物和王牌抗菌藥物碳青酶烯類藥物的應用，呈逐年上升趨勢。Ⅰ類清潔切口手術預防使用抗菌藥物的起點過高，究其原因，一是有些科室上級醫師沒有按照規定履行職責，二是有些臨床醫師認為高檔廣譜抗菌藥物效果好，保險系數大，沒有重視不合理使用抗菌藥物可能發生的嚴重危害，三是受商業利益驅使，一些新推出的高價格、高檔品種受到部分臨床醫師的青睞。故造成在抗菌藥物的選擇上，不能根據患者的感染部位、嚴重程度，致病菌種類以及細菌耐藥情況，患者病理生理特點，藥物價格等因素加以選用，違背了抗菌藥物使用安全、有效、及時、經濟的原則。

1.2 抗菌藥物使用方法不正確 目前各類新型抗菌藥物品種層出不窮，有些醫師對一些新型抗菌藥物的成分、適應證、用法用量、不良反應、注意事項、禁忌證等缺乏認識，導致臨床上出現有些抗菌藥物使用方法不正確，如靜脈給藥時間過長、劑量大或朝令夕改，更換頻繁，有的已成為醫療糾紛的隱患。

1.3 細菌送檢率和藥敏試驗率較低 由于細菌耐藥性與抗菌藥物使用頻率之間存在正相關因素，長期使用抗菌藥物，可導致耐藥菌株增加[1]，總后衛生部下發的抗菌藥物臨床應用的基本原則中指出“有條件的醫療機構、住院患者必須在開始抗菌治療前先留取相應的標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果，門診患者可以根據病情需要開展藥敏試驗”。細菌培養及藥敏試驗對指導臨床用藥的重要性顯而易見，但部分臨床醫師仍不重視細菌培養及藥敏試驗，經驗性用藥一直占據抗菌藥物使用的首位，有些醫師過分強調細菌培養及藥敏試驗價格貴、陽性率低等客觀問題，不去深究盲目用藥導致細菌性耐藥、菌群失調、二重感染、醫院感染的風險。

2 對 策

2.1 充分發揮職能作用，加大管理力度 抗菌藥物的管理應有醫院藥事管理專業委員會、醫院感染管理委員會、醫院感染控制科和醫院感染控制小組負責監督管理。要強化管理意識，按照國家相關規定履行審定、監督、指導的職責。藥劑科要及時通報醫院新進新型抗菌藥物的品種及說明，監測藥物不合理使用及不良反應信息并隨時反饋到臨床科室，微生物實驗室要不斷完善提高病原學診斷水平，建立起正確的病原微生物培養、分離鑒定技術和規范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏結果，定期向全院通報醫院感染耐藥菌株情況，遏制多重耐藥菌的產生。醫院感染控制科定期分析全院抗菌藥物使用中存在的問題及時研究解決，做好不合理使用抗菌藥物的預警監測工作，醫院感染管理委員會利用院周會、季度分析會、感染管理委員會等多種時機進行抗菌藥物處方、醫囑點評，并組織開展抗菌藥物臨床應用專項檢查，將抗菌藥物的合理使用情況納入醫療綜合質量目標管理考核體系中。

2.2 落實抗菌藥物的分線管理 抗菌藥物的分線分級管理是推進抗菌藥物合理使用的重要措施。依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及醫院抗菌藥物臨床應用管理制度，根據醫院實際情況，將抗菌藥物分為三線，各線藥物實行分級管理，住院醫師處方權限為一線藥物，主治醫師處方權限為一、二線藥物，副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三線藥物。各線藥物界定明確，可利用早交班、院報、局域網等向全院醫護人員反復宣傳，杜絕在正常情況下超越權限開方、發藥的行為。對違反規定，造成不良后果的的醫務人員要追究責任。

2.3 建立抗菌藥物合理使用培訓制度及監督機制 對全院醫護人員有計劃、分層次、有的放矢的進行抗菌藥物合理使用相關知識培訓，特別是衛生部要求的《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《國家處方集》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范性文件，指定具有一定學術權威的專家進行授課。同時要密切關注國際相關領域的新動態，結合國內外為超級細菌及其它新生耐藥菌株出現舉辦的高水平知識講座，使全院醫護人員不斷更新知識，提高合理使用抗菌藥物的自覺性。醫院進一步完善抗菌藥物合理使用監督機制，通過對抗菌藥物使用量、使用頻率、使用強度進行監督，不斷提高抗菌藥物合理應用水平。

[1]黃富宏，林 郁，周 穎，等.兒科門診抗菌藥物分線使用的調查[J]. 中華醫院感染學雜志，2010，20（1）：87.