改良反雙向Z成形術修復寬大腭裂

陶 宇，趙炳生，王銀鈺

長期以來如何恢復腭裂患者的解剖形態和生理功能一直是醫師們關注的問題，同時也提出了眾多的手術方式。反雙向Z成形術自應用于臨床后由于良好的術后效果，得到廣泛的應用，但對于寬大腭裂反雙向Z成形術一直是手術的非適應證，筆者在實踐中通過對經典術式的改良，使其應用于寬大腭裂中，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004-03～2010-08采用改良反雙向Z成形術修復腭裂患者36例，其中男21例，女15例；年齡4～19歲。雙側完全性腭裂23例，左側完全性腭裂6例，右側完全性腭裂3例，不完全性腭裂4例。

1.2 手術方法 按經典反雙向Z成形術于軟腭口腔側和鼻腔側各設計一方向相反的對偶三角瓣，即形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ瓣；與經典術式不同，筆者在形成Ⅱ瓣時切取薄層肌肉軟組織隨Ⅱ瓣同時翻起，分離Ⅱ瓣同側硬腭口腔側黏骨膜至硬腭后緣及翼鉤處，然后自Ⅱ瓣基底部將骨膜肌肉瓣銳性與Ⅱ瓣黏膜分離，于Ⅱ瓣同側形成帶有薄層肌肉的骨膜肌肉瓣，此瓣的關鍵是術中需保留骨膜肌肉瓣與硬腭后緣黏骨膜的連續性。將分離好的肌肉骨膜瓣旋轉至硬腭后緣與Ⅲ瓣形成的間隙處，與其拉攏縫合，其他手術步驟與經典反雙向Z成形術相同。術后常規霧化吸入3 d，靜脈滴注抗生素5～7 d，術后住院10～15 d。

2 結 果

36例患者術后都出現不同程度的打鼾，鼻不通暢現象，但未出現OSAS，鼻通氣不暢現象在術后2周內緩解，切口均甲級愈合，無一例發生其他并發癥。術后隨訪0.5～4年，17例發音基本正常，占47.2%；16例發音明顯改善，占44.4%；3例發音改善不明顯，占8.4%[1]。

3 討 論

腭裂的手術目的是修復腭部的解剖形態，改善腭部的生理功能，重建良好的腭咽閉合，為正常吸吮、吞咽、語音、聽力等生理功能創造條件。其修復的基本原則是封閉裂隙，延伸軟腭長度，盡可能將移位的組織結構復位，減少手術創傷，保留與腭部的營養和運動有關的血管、神經和肌肉的附著點，以改善軟腭的生理功能，達到重建良好的腭咽功能[2]。長期以來國內外學者根據臨床實踐提出了眾多的術式，并不斷完善，使腭裂的治療效果不斷提高，反雙向Z成形術是其中療效理想的功能性修復方法之一。

反雙向Z成形術由Furlow于1986年提出，設計原理是在腭側和鼻腔側各形成一蒂在后方的黏膜肌肉瓣和蒂在前的黏膜瓣，形成二個方向相反層次不同的Z形瓣，二瓣交叉換位縫合后達到修復腭部裂隙的目的。反雙向Z成形術可使異常走行的兩側腭返提肌的肌束充分復位并重建肌袢，有效恢復重建腭部的解剖結構和生理功能，Z字形縫合可避免直線瘢痕的形成和攣縮，充分延長后退軟腭達到完全或基本完全的腭咽閉合功能。盡管反雙向Z成形術有著良好的治療效果，但由于其手術切口的設計特點，在其應用于裂隙寬大者時易出現創面縫合張力大，軟組織創面廣，術后易出血、復裂和穿孔等并發癥[3-5]，因此寬大腭裂被視為該術式的禁忌證。

在臨床的實踐中筆者發現，反雙向Z成形術術后并發癥的主要原因在于寬大的裂隙使Ⅲ瓣與對側硬腭后緣的創緣出現裂隙，加之鼻腔側黏膜瓣延展性較差，也無法行鼻腔側松弛切口，造成局部組織量不足，無法拉攏縫合關閉此間隙。筆者通過術中形成一裂隙附近的骨膜肌肉瓣彌補局部軟組織量的不足，由于其屬于隨意瓣，組織量充足，只要保持好與硬腭后緣組織的連續，血運不受影響，能有效的關閉Ⅲ瓣與對側硬腭后緣的創緣之間的裂隙，保證了鼻腔側裂口的嚴密關閉。該組織瓣彌補了反雙向Z成形術在寬大腭裂應用中鼻腔側的組織量不足，修復了腭組織后推時遺留的創面，術后創面張力降低，創緣不會撕裂，創面不易感染，同時由于增加了組織量使軟腭松弛延長加強，腭咽閉合功能更好。術中需強調保持骨膜肌肉瓣與硬腭后緣的連續性，只有良好的連續性才能保證組織瓣的血運良好，同時要注意組織瓣的大小要略大于裂隙。當然對于腭部裂隙特別寬大，剩余腭部軟組織明顯不足時要考慮其他方法修復。筆者認為該方法操作簡便易于掌握，增強了反雙向Z成形術的手術效果，拓寬了反雙向Z成形術的手術適應證，有臨床應用價值。

[1]馬 蓮，王光和，任延方.腭裂術后語音效果主觀評價-腭裂字母表的建立與應用[J]. 現代口腔醫學雜志，1988，3（3）：148.

[2]邱蔚六.口腔頜面外科[M].北京：人民衛生出版社，2006.395-396.

[3]鄭 謙，石 冰.腭裂的功能性整復-腭返提肌重建術[J].實用醫院臨床雜志，2007，3（4）：30-32.

[4]程寧新，宋儒耀，戚可銘.Furlow氏腭裂整復術的臨床經驗及療效觀察[J]. 中華燒傷整形外科雜志，1992，8（1）：41-43.

[5]程寧新，趙 敏，戚可銘.重建腭咽部肌肉對腭裂修復術后腭咽閉合狀況的影響[J]. 中華整形外科雜志，2005，3（2）：119-123.