游離第一跖骨內側微型皮瓣修復手指皮膚缺損

丁志偉，滕學棟，魏海溫，趙 潔，趙志剛，張榮鋒

對手指部位的皮膚缺損的修復方法很多，有腹部帶蒂、鄰指轉移、魚際皮瓣等，隨著顯微外科的進步，采用足部供區同質地的游離微型皮瓣修復逐漸成為外科醫師的首選，如踇趾腓側皮瓣、足趾脛側皮瓣等。但踇趾腓側皮瓣對踇趾損傷較大，足趾脛側皮瓣面積過小，皮瓣那過于菲薄，應用均有一定限制。自2008-05至今，筆者所在科應用微型游離第一跖骨內側皮瓣修復手指較大的皮膚缺損5例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例，女3例；年齡 19～36歲，平均25歲。致傷原因均為碾挫傷。其中中指3例，食指1例，環指1例。缺損面積：1.5 cm×3.5 cm～2.5 cm×5.5 cm，缺損位于指掌側或指尖，手指兩側血管均在。

1.2 處理方法

1.2.1 受區處理 徹底清創，清除失活壞死組織及沾染異物，確定手指皮膚缺損面積及形狀，選擇手指一側作為動脈供區，指側方切口切開皮膚，游離指固有動脈、神經，并用血管夾鉗夾，松止血帶，查看手指血運情況，確定手指供血不受影響。

1.2.2 皮瓣設計及切取 常規多普勒聽診，確定跖底內側動脈在第一跖骨頭近端穿出點，靜脈系統選擇皮下可見的大隱靜脈分支。以足底跖紋皮膚與足背皮膚移行處作為皮瓣軸線，根據手指皮膚缺損面積及形狀切取約2 mm的皮瓣，先從足底側切開，切至深筋膜層，鈍性分離踇展肌，在踇展肌與第一跖骨指尖可見跖底內側動脈走行，并在第一跖趾關節囊近端向背側有一皮支，切開足背皮膚，皮下游離一定長度大隱靜脈分支后，沿皮瓣邊緣切至深筋膜層并向足底側掀起皮瓣，注意保護皮支。結合受區動靜脈情況，將供區動靜脈分別游離至合適長度。

1.2.3 皮瓣游離移植 將皮瓣與手指創面簡單固定幾針后，指固有動脈與跖底內側動脈吻合，跖底內側動脈的伴行靜脈與鄰近的指背靜脈吻合，大隱靜脈分支經皮下隧道與近端掌背靜脈吻合。指神經與伴行神經吻合。

1.2.4 供區及術后處理 由于切取面積較小，供區均直接縫合。術后按顯微外科常規護理。

2 結 果

本組5例皮瓣全部成活，均無動靜脈危象發生。術后5例獲得2～5個月隨訪，手功能按照中華醫學會手外科學會上肢功能評定適用標準評定：結果優4例，良1例。皮瓣兩點辨知覺為4～8 mm，5例患者對外形滿意，供足行走無受限，步態正常，對生活工作無影響。

3 討 論

因為手足發育同源，故足部皮瓣為手創面修復提供了質地與性狀非常接近的供區。而第一跖骨內側皮瓣設計較為靈活，可以根據受區缺損的面積形狀作出調整，更加符合創面要求，供區隱蔽，外形及功能影響小。①優點：第一跖骨內側皮瓣適用于較大面積的手指皮膚軟組織缺損，同目前眾多修復方法比較而言具有較多優勢；同傳統帶蒂皮瓣如腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣比較，微型游離第一跖骨內側皮瓣無需肢體長期被動體位固定，無需分次多次手術，且術后軟組織質地差異較小，術后外形、功能恢復好，皮瓣指紋會漸粗，有助于改善持物能力；同踇趾腓側皮瓣比較，切取范圍更大，面積及形狀更靈活，踇趾腓側皮瓣的靜脈口徑細小，且緊貼皮下，游離時困難，容易損傷，經常導致術中更改手術方案或者術后靜脈危象發生。改良踇趾腓側皮瓣采用第一跖背動脈為動脈血管蒂，能改善靜脈回流，但皮瓣大多數為足背背側皮膚，質地較差。而第一跖骨內側皮瓣跖底更加接近手指皮膚，術后效果更好，第一跖骨內側皮瓣切取面積大，供區影響小，第一跖骨內側皮瓣靜脈可同時吻合伴行靜脈和大隱靜脈，靜脈回流好，本組5例術后未發生靜脈危象；同足趾側方游離皮瓣比較，如第二足趾脛側皮瓣切取范圍很小，且皮下組織菲薄，不適合手指皮膚缺損面積較大的情況；②缺點：主要是難度高，第一跖骨內側皮瓣來源皮支在第一跖趾關節近端，皮支纖細，且僅有一個，手術分離要非常小心，避免誤傷；對顯微外科技術要求高，第一跖骨內側皮瓣血管口徑約1 mm，同指固有動脈口徑相同，對外科醫師的吻合技術要求高；第一跖骨內側皮瓣動脈來源變異多，可來源于跖底內側動脈，也可來源于足底內側血管鏈，要求醫師解剖非常熟悉，并能在術中靈活應用。

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