覆膜支架置入治療食管癌術后吻合口漏

楊金煒，李冠海，獨建庫，趙鵬舉，劉獻茹

食管癌術后吻合口漏是食管癌術后常見而嚴重的并發癥，尤其是中、晚期食管癌術后吻合口漏的患者常常滴水難入，從而導致患者長期營養不良，嚴重影響患者的生活質量，危及生命安全，患者及家屬痛苦不堪。自膨式食管覆膜支架因其操作便捷、危險性小、成功率高、療效顯著而為廣大患者及家屬所接受。它不僅可以迅速解除患者進食困難、封閉漏口、減輕肺部感染，還可以為術后腫瘤復發的進一步治療提供時機。有些患者若處理不當，可能會危及生命。現就筆者所在醫院2007-03～2009-08應用國產覆膜支架治療中、晚期食管癌術后吻合口漏的28例患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例。男21例，女7例；年齡46～78歲，平均62歲。所有患者均因進行性吞咽困難經鋇餐造影及纖維內鏡和病理學檢查確診為食管癌。其中鱗狀上皮癌24例，腺癌4例。病變位于上段6例，中段22例。全組患者均在術后3～25 d進食時出現嗆咳，后出現發熱、胸悶、胸痛等癥狀。經食管鋇餐造影證實為吻合口漏，漏口直徑約0.4～1.2 cm。

1.2 方法 所有患者術前均預先行鋇餐造影，了解漏口部位及程度。術前10 min肌肉注射地西泮5 mg、東莨菪堿10 mg，并給予心電、血壓監護，1%丁卡因喉部表面麻醉，患者仰臥，頭后仰，放開口器（有假牙者取下）。在X線監視下經口用多用途導管引入超滑導絲，并調整導絲頭端使之通過漏口入胃內，后跟進導管并交換加硬導絲入胃內，再沿加硬導絲送入支架輸送系統，將國產鎳鈦記憶合金帶膜食管支架的中點置于漏口平面（支架上下兩端應超越病變各1 cm），仔細核對位置后緩慢釋放支架，撤出輸送系統和導絲。支架置入后即可透視下口服碘劑造影觀察堵漏效果。回病房后取半臥位，靜脈滴注廣譜抗生素。

2 結 果

本組28例均一次置入成功，技術成功率為100%。支架中段均置于漏口平面，支架展開較充分，支架自然貼附于食管內壁。術后所有患者均出現不同程度的胸骨后疼痛不適，一般于3～7 d后緩解，少數持續時間較長者給予鎮痛處理后緩解。隨訪發現1例患者術后支架輕度移位，未給特殊處理，飲食未受影響，其余患者經多次鋇餐攝片顯示支架無移位，漏口消失，能正常飲食。

3 討 論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其主要治療手段仍是手術切除，近年來雖然手術切除率有所提高，手術并發癥和手術病死率有所下降，但吻合口漏仍時有發生，且其治療困難，是食管癌術后患者病死原因之一[1]。據統計，目前食管癌術后吻合口漏的發生率為11%～26.5%[2]，一旦發生吻合口漏，約半數患者病死[3]。自1991年Song等首先用自膨式金屬支架治療食管惡性狹窄以來，因其操作簡單、安全、成功率高，能迅速改善患者營養狀況，提高患者的生存質量，因而食管內支架置入近年來國內各大醫院廣泛開展[4]。

食管帶膜支架置入前、后應注意的幾點體會：①對于狹窄相對較重者，可用球囊導管先預擴張，球囊擴張時注意不可過度擴張，以免引起食管破裂、出血等并發癥的發生；②導絲能否通過漏口入胃內是支架是否成功置入的關鍵，若伴有狹窄，應耐心反復尋找腔隙；③導管導絲必須確認在食管腔內才允許操作，嚴防進入腔外（可通過導管注入少量對比劑證實），球囊擴張的直徑應小于支架直徑；④支架釋放前，應先從食管鋇餐片或球囊擴張過程中確定狹窄位置，釋放時將支架中心放于漏口水平面；⑤釋放支架時要緩慢，完全釋放前應保留約20mm支架暫不釋放，以根據參照標志調整位置；⑥上段食管漏口的支架放置，上端定位非常重要，不能超過第7頸椎，否則易引起患者吞咽功能障礙或壓迫氣管導致呼吸困難；⑦支架釋放完后短時間內不可進食過冷或過熱食物，以免引起支架移位；⑧廣譜抗生素的應用至少持續2周以上。

國內外普遍認為吻合口漏的發生是綜合因素作用的結果[5]，不僅與手術操作者的技術高低、術式有關，其余各因素也在吻合口漏的發生中發揮著相當大的作用。目前中晚期食管癌吻合口漏覆膜支架置入術操作成功率近100%，可迅速和最大限度地緩解患者難之進食之痛苦。食管癌吻合口漏如果不及時治療，嚴重影響患者的營養攝入，直接危及患者的生命。因此，覆膜支架置入是治療中、晚期食管癌術后吻合口漏最便捷有效的方法，但應做到具體問題具體分析，對患者的病情、支架型號的選擇、球囊擴張時的力度以及術后的其他療法和并發癥的處理等都應綜合考慮，以免給患者及家屬造成不必要的痛苦。

[1]張偉峰.覆膜支架置入治療食管癌術后吻合口漏[J].陜西醫學雜志，2006，12：1628-1629.

[2]黃春旭，李瑞華.基層醫院食管癌的治療現狀[J].中國基礎醫藥，2007，14（1）：89-90.

[3]孫成孚.食管癌和其他腫瘤.見：吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學（第5版）.北京：人民衛生出版社，1994.1606-1613.

[4]康 平，馬亦龍，齊 鋒.球囊擴張術及支架置入術治療食管狹窄療效觀察[J].廣西醫科大學學報，2002，8：509-510.

[5]楊光明，孟 鑌，張 智，等.食管癌術后吻合口漏防治的臨床分析[J]. 局部手術學雜志，2009，18（3）：185.