拇短伸肌止點移位強化改良Mcbride術式治療拇外翻

叢永健，黃 峰，關家文

輕度拇外翻，目前多采用Mcbride及其各種改良術式。改良Mcbride術式的優點是除了切除內側骨贅外，全部是針對第一跖趾關節兩側的軟組織手術。缺點是仍會有復發[1]。筆者在Mcbride的術式的基礎上，將拇短伸肌腱遠端止點內移以強化其矯正效果，意在通過簡單的操作步驟，在不干擾骨性結構的前提下，提高手術成功率，降低復發率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 34例（59足），男 5例，女 29例；年齡31～65歲，平均47.6歲。雙足25例，單足9例。拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）25～34°，平均 28.6°。 第一跖骨內側骨贅形成合并拇囊炎26例（41足），骨贅形成無拇囊炎8例（18足）。所有患者均因疼痛影響行走而要求手術。

1.2 手術方法 采用改良Mcbride手術切口，即第一跖趾關節背側縱弧形切口[2]，外側結構松解和內側骨贅切除及關節囊緊縮等均按Du Vries的改良Mcbride術式操作。然后距拇短伸肌腱于近節趾骨基底背外側止點處約0.5 cm切斷，將其于第一跖骨頭水平由外斜向內穿過拇長伸肌下趾背筋膜縫合固定于第一趾骨基底背內側。術后以壓舌板將第一跖趾關節固定于矯正位3～4周。

2 結 果

本組共34例（59足），其中21例（37足）獲隨訪6～18個月。外形改善，拇外翻角由術前平均28°至術后隨訪時的平均17°。20例（36足）疼痛完全或大部分緩解，1例單足無改善且矯正度基本丟失。

3 討 論

拇外翻是一種慢性疾患，包括跖骨、籽骨和拇趾的復雜的第一序列解剖的進行性結構改變會影響到足的結構和功能改變。到目前為止尚沒有通用的可接受的治療程序以供選擇。報道大約有超過150種矯正拇外翻的方法，而方法選擇失當將導致矯正不足。手術中必須糾正關節的不對稱，矯正不足，特別是第一跖骨矯正不足常導致復發，而第一跖骨截骨又可能使其短縮或背側成角而導致第一序列缺陷，進而引起矯枉過正[1，3]。目前為多數學者所接受的術式無外乎適用于外翻程度較輕的軟組織手術和適用于外翻較重的骨性手術以及二者的結合，前者中的經典且應用最多的當屬Mcbride及其各種改良術式，然而掌握不當仍可致復發，為解決這一問題，筆者在研究了足部解剖的基礎上設計了本術式，即在Du Vries的改良Mcbride術式的基礎上，附加一項簡單的拇短伸肌止點移位手術，目的其一為加強Mcbride法的效果，其二也為因各術者操作偏差如外側松解不到位，內側關節囊緊縮不夠等導致的復發。拇短伸肌起自附骨竇入口前方的附骨竇底和伸肌下支持帶，斜向前內，移行為腱性部分后止于拇趾近節趾骨底背面[4]。拇短伸肌收縮時除可使拇趾背伸外還可使其外展。在拇外翻的病理演變過程中，隨著外翻程度的逐漸加重，會出現第一跖趾關節的半脫位，拇短伸肌在其中起著什麼作用尚無明確定論，但當拇外翻畸形已經存在時，拇短伸肌則肯定可促使拇趾進一步外展并向外側移位。以往有作者只將其切斷作為一種針對外翻的松解手段，不再做進一步處理。筆者認為將其內移后在拇趾近節基底內側重建止點后有以下優點：第一可使拇趾內收及內移的力量得到加強而拮抗跖趾關節向外側的半脫位；第二可使外翻的拇趾獲得部分外旋的動力而對抗其內旋應力；第三保留了其伸趾功能；第四不干擾跖趾關節，不改變第一序列的長度。本組雖然例數不多，但隨訪結果顯示了較高的優良率，簡單易行，值得推廣。本組中1例術后效果不佳，矯正度丟失，分析原因應與適應證掌握不當有關，復習其術前X線片顯示拇外翻角為35°，應屬中重度拇外翻，則不適合采用本術式。

[1]李澤芹.拇外翻的手術治療進展[J].醫學理論與實踐，2010，23（6）：658-659.

[2]董 中，唐英翰，張向光.骨科手術圖譜[M].北京：人民衛生出版社，1995.648.

[3]Wülker N.Failures of hallux valgus surgery[J].Orthopade,2011,40(5):384-391.

[4]高士濂.實用解剖圖譜[M].上海：上海科學技術出版社，1985.263.