1例雙向格林術患者的護理

劉曉明

患者，男，2歲，體重15 kg。系右心功能不全但仍具備一定功能的復雜先天性心臟病。在全麻非體外循環下行雙向格林手術，經過醫護人員的精心治療和護理，患者順利康復出院，術后無并發癥發生。

護理措施如下：①輔助通氣護理：采用8～10 ml/kg較小潮氣和20～30次/min較高呼吸頻率，維持輕度過度通氣，使二氧化碳分壓（PaCO2）在 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）較低水平，盡量不用呼氣末正壓通氣（PEEP）防止回心血量減少，導致血壓下降。保持 SaO2＞80%，氧分壓（PO2）＞80mmHg；防止缺氧引起肺血管阻力增高；輔助呼吸期間嚴密觀察患者胸廓起伏及唇色、甲床顏色、血氧飽和度，定時血氣分析，及時根據血氣結果調節呼吸機參數。通氣時間一般較短（6～8 h），當血壓平穩、末梢溫暖、尿量正常后，盡早撤離呼吸機，如患者有特殊變化可適當延長呼吸機輔助時間；②末梢血氧飽和度的監測：監護室護士要定時監測末梢血氧飽和度并記錄，由于此手術是姑息手術，術后SaO2不可能達到正常水平，一般維持在80%～95%，若SaO2突然降低，考慮血管阻塞的可能應及時調整呼吸機通氣量，緊急拍X線片，查找原因；③體位要求：為降低或不增高右房壓力及有利于血流回流肺，術后常規采取半坐臥位，上半身抬高30～60°；④嚴密觀察肺水腫：因雙向Glenn術后增加了肺血流量，術后要及時拍攝X線胸片以觀察肺內有無滲出性改變，此患者出現輕微頭面部浮腫，肺內有少量滲出，采用白蛋白等膠體液及利尿藥，以減輕肺間質水腫；控制輸液速度及輸液量，記錄出入量1次/h，保持液體平衡；血管活性藥物及液體盡量不從上腔靜脈輸入；⑤體溫的護理：術后患者要保持合適的溫度，體溫升高使機體代謝加快，心臟和呼吸做功增加，心肺負擔加重；體溫降低造成寒戰，末梢血管收縮，增加心臟后負荷，增加耗氧量；要密切觀察體溫的變化；⑥循環的維護：患者需留置上腔靜脈插管監測中心靜脈壓（CVP），術后中心靜脈壓保持在10～12 mmHg，測量CVP的方法要準確，每次測壓前均需調整到零點，零點以腋中線為準，若體位發生變化，應重新調整零點，患者躁動、咳嗽等，均可影響CVP，測量CVP的管道不能輸血或血漿，以免管腔內壁黏附血液成分導致管腔堵塞，影響測定數值；若血壓和CVP同時降低，則提示血容量不足，為提升及維持血壓，需要輸血漿，白蛋白，原則上不輸紅細胞，防止血紅蛋白過高或血液粘滯度高使血流緩慢，以致轉流血管堵塞；⑦有效鎮靜：患者躁動會使耗氧量增加導致缺氧和肺血管阻力增高，術后采用地西泮按0.1 mg/kg靜脈注射或10%的水合氯醛0.3～0.5 ml/kg直腸給藥鎮靜，護士操作時動作輕柔，保持周圍環境安靜；由于氣管插管等因素的影響，患者出現哭鬧、躁動，醫從性差等情況，護士及時與其溝通，多鼓勵患者，給其講有趣的故事分散注意力，解除患者的不安全感，使其處于安靜狀態；⑧早期并發癥的觀察與預防：術后早期并發癥有心包及胸腔積液、乳糜胸、心律失常和一過性上腔靜脈綜合征，晚期并發癥有栓塞、肺動脈瘺。術后對患者持續心電監護，嚴密監測心率、心律變化；密切觀察胸腔引流管的情況，間斷擠壓確保引流管通暢，注意觀察引流液的性質、顏色及量，引流液量增加或變成乳白色、并出現分層現象，可能為胸腔積液或乳糜胸，應及時報告醫師積極處理。