一期前路病灶清除植骨內固定治療多節段胸椎結核

張 智,蔡奇霖,汪凡棟,陳 宇

(遂寧市中心醫院脊柱外科,四川遂寧 629000)

脊柱結核在骨與關節結核中發病率居于首位,約占 40%-50%[1],脊柱結核中胸椎結核多發,其中病灶大于 2個節段以上的多節段胸椎結核約占脊柱結核 10%。多節段胸椎結核多伴有冷膿腫、胸椎畸形和(或)神經功能障礙,其治療相對困難。隨著內固定材料和技術的進步,胸椎前路結核病灶清除、植骨融合、前路內固定手術療法越來越顯示其優越性,但采用該方法治療多節段胸椎結核,植骨并應用內固定物是否安全可行,仍需大量的臨床實踐驗證。筆者所在醫院自 2005年 7月至 2010年 7月間,采用經胸椎前路結核病灶清除、椎間植骨一期前路內固定術治療胸椎多節段結核,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例 22例,男 12例,女 10例,年齡 19-72歲,平均 43.6歲。病程最短 7個月,最長 26個月,平均 10個月。病變部位:胸椎。累及連續的椎體數目:3個椎體 9例,4個椎體 4例,5個椎體 4例,6個椎體 2例,7個椎體 1例,8個椎體1例,9個椎體 1例,均為椎體結核。患者均有相應病變部位胸背部的不適和疼痛,其中 7例有胸部束帶感,3例有一側下肢放射痛,1例有雙側下肢放射痛。并發截癱 8例,其中男 5例,女 3例;神經功能按照 ASIA分級,B級 2例,C級 6例。22例患者中術前合并肺結核者 7例,貧血者 2例,糖尿病者 2例,系統性紅斑狼瘡者 1例。術前都合并有胸椎后凸畸形,cobb角 30.6°-50.8°,平均 40.5°。入院時 ESR(41-130)mm/h,平均 63mm/h。術前 ESR(22-80)mm/h,平均 48mm/h。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:所有患者術前系統四聯 SHRZ抗結核化療 3-4周,同時給予支持治療,使結核中毒癥狀消失,體重和食欲增加,貧血得到糾正,ESR明顯下降。合并嚴重高血壓、糖尿病或嚴重肺、心、肝、腎功能障礙者應先采取內科治療后再行手術。術前常規進行肺功能鍛煉。

1.2.2 手術方法:手術采用全身麻醉,胸椎結核采用經胸腔入路(T4-T11)。手術顯露病變部位后紗布墊隔離病灶區,穿刺減壓后切開膿腫腔反復搔刮,清除膿汁、結核肉芽和干酪樣壞死組織 ,以干紗布抹擦膿腫壁及膿腫的盲端 ,清除殘余的肉芽及干酪樣組織 ,直至膿腫壁及周邊病灶區表面活躍滲血。準確定位患椎,暴露椎體側前方,結扎切斷節段血管,次全切除患椎、椎間盤和相應的前縱韌帶,刮除上下健椎相對緣的軟骨板,準備植骨床對嚴重破壞的椎體進行全切除,特別是并發截癱者 ,脊髓減壓達到硬膜囊充分膨起。只要次全切或全切除患椎和壞死椎間盤即可暴露并清除患椎內所有病變和胸椎對側的膿腫。撐開上下健椎矯正后凸畸形,取大塊自體三面皮質髂骨塊于兩椎間進行支撐植骨或充填有自體骨的鈦網支撐植骨,然后在上下健椎側前方置人椎體螺釘安裝胸椎前路內固定裝置 (釘棒系統或頂板系統等)并進行適度縱向加壓鎖緊。用雙氧水沖洗病灶和膿腔,鏈霉素粉劑或異煙肼置入已清除的結核病灶區,放置并連接負壓引流管 ,按解剖層次關閉切口。術中出血量 (300-2500)m l(平均750m l),手時間 (2-4)h,平均 3.0 h。

1.2.3 術后處理:術后注意項生命體征監護,嚴密觀察胸腔閉式引流及肺張開情況。依引流量決定拔除引流管的時間,一般胸腔引流量低于 50ml/天,復查胸片肺復張好,無明顯胸腔積液就可以拔管。術后臥床休息(2-4)周,(1-3)個月后依病情佩戴胸腰椎支具下床活動。術后繼續抗結核治療 1-1.5年,定期復查 X線、CRP、ESR、血液生化及其常規,了解術后有無結核復發、植骨是否融合、肝腎功和血液系統情況。

1.3 統計學分析:采用 SPSS13.0軟件進行統計學分析,術前術后的后凸角度變化采用配對資料的 t檢驗,神經功能恢復情況采用單向秩和檢驗。

2 結 果

22例患者術后傷口均一期愈合,術后局部疼痛及下肢痛消失。隨訪(12-24)月,2例(9.1%)分別在術后 6個月和 7個月復發,經再次清創和系統抗結核治療后痊愈,22例術后(6-12)月出現植骨融合。胸椎后凸畸形平均矯正 67.3%±10.3%,術后平均 cobb角(10.5°±4.3°),與術前平均 (40.5°±7.6°)相比,差異有統計學意義(p＜0.05)。隨訪時矯正度丟失 ＜9°。術后 X線復查,大部分患者胸椎無明顯側凸和后凸,無胸椎不穩及椎管狹窄表現。8例截癱患者術后神經功能得到較好的恢復,ASIA分級:B級 2例恢復到 C級;C級 6例恢復至 D級 1例,E級 5例。術后 ASIA分級經 Wilcoxon單向秩和檢驗,差異有顯著性意義(p＜0.01)。所有病例無假關節形成,無內固定器斷裂和失敗。典型病例見(圖 1)。

3 討 論

多節段脊柱結核最常累及的胸椎,其危害程度遠遠大于單節段胸椎結核,手術治療難度相對較大。多節段胸椎結核患者多病情危重、貧血和精神食欲差,常因疼痛和下肢無力而不能坐立致使長期臥床,凝血功能差,術中出血多[2]。由于病灶范圍廣、椎體破壞較多,手術切口大、顯露范圍廣、創傷大,增加手術時間和手術風險。多個椎體破壞導致胸椎不穩,常常伴有后突畸形,病灶清除后遺留較大的骨缺損,增加胸椎重建的難度和風險。既往對此類患者僅采用病灶清除或化療等保守治療,導致預后不良,復發率高,致殘率和死亡率高。超長節段胸椎前路病灶清除,一期修復重建治療胸椎結核是一種較好方法選擇,其應用正逐漸被臨床所接受。

3.1 多節段胸椎結核手術入路的選擇:胸椎結核99%發生于椎體和椎間盤,椎弓及椎體附件結核少見,因此前路手術直接顯露病變部位,能夠更好的清除病變組織[3]。單純后方入路對多數椎體結核的病灶清除效果局限,對脊髓前方受壓病例很難徹底減壓,并且破壞了胸椎后方結構,同時有引起后方發生結核病灶或結核性腦膜炎的顧慮,因此并不主張從后方去對前方病灶進行處理。我們采用胸椎前路手術能很好地顯露結核病灶,直視下徹底清除膿腫、刮出干酪樣組織、死骨及椎間盤。術后僅 2例復發,說明前路清創較后路更加徹底,能夠顯著降低局部復發率。術中需徹底清除硬化骨,直到椎體骨面有新鮮的出血點,為植骨融合創造條件;對于結核組織

突入椎管壓迫硬膜和硬膜外結核膿腫者,必須徹底清除椎管內的結核病變組織,進行脊髓減壓,為神經功能的恢復創造條件,本組結果表明術后神經功能均有不同程度的恢復,ASIA等級都提高了 1到 2級。

3.2 多節段胸椎結核一期植骨內固定的可行性:徹底的病灶清除必然導致更大的骨缺損和胸椎穩定性的進一步下降,因此必須要支撐植骨和內固定來重建胸椎的即刻和遠期穩定性。基礎研究已證實鈦合金生物相容性好 ,結核桿菌對金屬內植物的親和力及粘附力小,產生的生物膜既小又薄。無論胸椎結核的滲出期 、增殖期還是壞死期 ,病灶徹底清除后一期植入內固定物也是安全有效的[1,2]。國內多位學者采用一期前路或后路內固定治療脊柱結核都取得了滿意療效[3-5]。我院應用前路病灶清除椎間植骨內固定治療胸椎多發結核 22例 ,雖有 2例出現復發,但經及時處理后骨結核病灶全部愈合 ,也證明了此技術的可行性。

3.3 術中技術要點:①病灶清除要求徹底,特別是椎體后緣、椎體對側膿腫、椎體中央病灶要徹底清除。我們術中切除殘留椎體的硬化骨或亞健康骨,以及破壞嚴重的椎體,通過擴大的病灶間隙或通過前縱下方直視下清除對側椎旁膿腫。②選擇合適的植骨材料,可依據不同情況選用不同材料,常用的有髂骨、肋骨、同種異體骨、充填松質骨的鈦網等。短節段的選用自體肋骨或髂骨,長節段的應用鈦網較好,因為鈦網具有較好的支撐性[6]。植骨材料放置的位置很重要,最好放在椎體的前 2/3,植骨材料的前緣最好與椎體的前緣平行,因為椎體前緣的皮質骨具有較好的支撐性。③如果椎體破壞超過三個椎體以上,內固定器械最好選用單釘棒系統,同時根據胸椎外形做適當預彎。如果是跳躍性結核,可以選用前路鋼板或雙釘棒系統,其固定后的即刻穩定性優于單釘棒系統。④適度矯正后凸畸形,多節段胸椎結核在術前往往有較大的后凸,應用椎體撐開器可較好的矯正后凸畸形,通常可將后凸角度矯正到接近正常。但要依據術中胸椎的彈性程度予以矯正,不可過分強調矯正度數,以免發生神經血管及正常椎體損傷。矯正后凸畸形使用充填松質骨的鈦網較好,可有效支撐和維持矯形效果,防止植骨材料吸收和軟化。

3.4 重視科學的抗結核藥物治療:科學的抗結核化療是治療各類胸椎結核的最基本措施,也是外科手術治療的基礎。胸椎結核只是全身性結核病的局部表現,即使病灶清除很徹底,也難以保證術后局部沒有結核細菌存留,也難以排除身體其他部位仍有潛在病灶的可能。因此,全身抗結核藥物治療是胸椎結核的根本治療方法,應貫穿于整個治療過程。關于胸椎結核化療療程的報道不少[7-9],我們采用個體化的標準化療,一般為 18個月,不低于 12個月。對一些單純骨結構破壞不嚴重,無明顯死骨形成的病例僅通過藥物化療即可治愈。手術治療僅作為胸椎結核綜合治療的一部分,決不能替代正規化療。

一期前路病灶清除植骨內固定治療多節段胸椎結核滿足了病灶清除徹底,即刻胸椎穩定性重建,提高了植骨融合率,降低了結核的復發率,術后患者在支具保護下可早期離床活動,避免了傳統治療所要求的長期臥床及其所帶來的相應并發癥,減輕了患者痛苦,縮短了治療時間。因此,該方法是一種安全和可行的選擇。

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