TCD、BAEP、CDFI對后循環缺血性眩暈患者的診斷價值*

劉 新,王曉明,孫祥榮,付紅梅

(川北醫學院附屬醫院神經內科,四川南充 637000)

后循環又指椎-基底動脈系統,是由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成,主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓等。后循環缺血是神經科較常見的缺血性腦血管病,特別是后循環缺血性眩暈(Posterior Circulation Ischemia Vertigo,PCIV)已成為臨床上常見的癥狀,但由于 PCIV發作間歇期或緩解期常缺乏神經系統定位體征,同時,神經影像學檢查(如腦 CT掃描和 MRI)結果大多正常[1-5]。因此,筆者對 65例臨床確診為 PCIV患者和 51位正常受試者行經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler,TCD),腦干聽覺誘發電位(Brainstem Auditory Evoked Potentials,BAEP)和彩色多普勒超聲(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)同步檢測 ,探討其在后循環缺血性眩暈發作間歇期診斷及腦功能判斷方面的價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例來源于 2007年 3月 -2010年9月在我院神經內科住院治療且資料完整的 PCIV患者,入組標準[1]:①年齡≥45歲;②發作性視物旋轉或搖晃、浮沉感;③反復發作,常與頭、體位改變或緊張、勞累有關;④眩暈至少伴有一種后循環缺血癥狀,如復視、聽力下降、嗆咳、猝倒、肢體麻木或平衡障礙等;⑤有或無腦干或小腦體征;⑥除外耳源性疾病和其他系統疾病引起的眩暈;⑦頭顱 CT或 MRI檢查正常。符合上述標準患者 65例,其中男 42例、女 23例,年齡(41-76)歲,平均年齡(60.2±9.1)歲,病程(5-14)天,其中合并高血壓 19例、糖尿病20例、高脂血癥 10例,合并陳舊性腦梗死 6例;心、肝、腎、肺功能不全和腫瘤患者除外。對照組:為我院體檢者共 51例,其中男 35例、女 16例,年齡(41-76)歲,平均年齡 (61.9±7.8)歲;均無高血壓 、糖尿病史,個別患者有輕度頸椎病。兩組資料年齡無統計學差異(p＞0.05)。

1.2 檢查方法:所有患者均在發作間歇期進行檢查。

TCD檢查:采用中國德力凱公司生產的 EMS-9TCD儀對顱內血管進行檢查。患者取坐立頭低位,用 2MHZ探頭自枕窗探測基底動脈(BA)、雙側椎動脈 (VA)。取樣深度 BA為 75mm,VA為55mm,選用收縮期峰流速(Vs)、搏動指數 (PI)、舒張期末峰流速(Vd)、平均峰流速(Vm)為主要觀察指標[4-8]。

BAEP檢查:使用丹麥丹迪公司誘發電位儀檢查。在安靜屏蔽室內,室溫(20-25)℃,患者取坐位,記錄電極置于頭頂正中(Cz),參考電極置于同側耳垂(A1或 A2),地線電極置于前額(Fpz),極間阻抗小于 50歐姆。采用單耳短聲刺激,刺激強度100dB,對側給予 40dB的白噪聲掩蔽。刺激疊加1000次,每側至少重復 2輪。分析時間 10ms。主要測定Ⅰ、Ⅲ、V波的潛伏期(PL)波幅與波形分化情況,Ⅰ -Ⅲ、Ⅲ-V、Ⅰ-V波的波間潛伏期(IPL)[4-8]。

CDFI檢查:采用日本產 philip7500彩色多普勒超聲儀檢查。探頭頻率 7.5MHz?；颊呷⊙雠P位,頭后仰稍偏向檢查側對側,充分暴露頸部。在二維實時顯像下檢查椎動脈。分別測量椎動脈內徑,觀察血管動脈硬化斑塊面積、血管走行、內中膜厚度、動脈形態、管腔內有無異?；芈?。探測血流參數:最大血流速度(Vmax),搏動指數 (PI),阻力指數(RI)。注意頻譜形態,超聲束方向與血流方向夾角不小于 60度角,檢查均在血管長軸進行。探測血流參數的部位為頸椎 4-5或 3-4椎體間管腔內[4-8]。

1.3 異常結果判定標準:異常結果判定標準[4-8]。

BAEP檢查:與正常對照組比較,PL和 IPL絕對值 ＞正常 +2.5s為異常。其他絕對值正常,但兩側差超出正常兩側差絕對值 x-+2.5s,IPLⅢ-V/Ⅰ-Ⅲ＞1者亦屬異常;一側波幅小于對側 1/2或同側 V波/I波的波幅比 ＜1/2屬異常。

TCD檢查:與正常對照組比較,符合下面任一條則視為異常:(1)Vs、Vd及 PI 3個指標中有 1個超過 x-+2.5s,(2)頻譜改變,如出現峰頂圓鈍、峰時延遲、以及出現渦流、湍流等,(3)兩側流速不對稱,差值超過 30%。

CDFI檢查:以正常對照組各項指標的均值為參考值,凡 PI、RI、Vmax(cm/s),血管內徑超出正常 x-±2.5s為異常,血管內膜厚度超出正常和(或)有動脈粥樣斑塊形成也屬異常。

1.4 統計學方法:數據采用均數 ±標準差(x-±s)表示,采用 SPSS 17.0軟件統計分析,組間比較采用t檢驗,以 p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

PCIV組患者 TCD、BAEP、CDFI所測定的各參數與對照組比較,具有顯著的統計學差異,詳見表 1-3。

TCD檢查:65例中異常 52例,異常率為 80%,主要表現為血流速度減慢或增快,或血管狹窄伴渦流頻譜及血管雜音,其中血流速度降低 44例,血流速度增高 8例,35例 PI增加。

BAEP檢查:65例中異常 48例,異常率為74%,主要表現為單側或雙側Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V波的 IPL異常,V波 PL或Ⅰ /V波幅比異常,或Ⅰ、Ⅲ 、V波分化不良,其中內耳型 7例,表現 I波 PL延長,波型分化差,波幅降低或消失;混合型 8例,既有 I波 PL延長,又有Ⅲ 、V波 PL延長或 Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL延長;腦干型 33例,主要表現 I波正常,Ⅲ、V波 PL延長或波型分化差,I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL延長,一側波幅小于對側 1/2或同側 V波和 I波的波幅比 ＜1/2。

CDFI檢查:65例中 VA異常 55例,異常率為85%,單側異常 38例,雙側異常 17例。主要表現VA內徑變窄,走行迂曲,內膜粗糙且伴有流速降低或無血流信號。VA血流速度減慢,血管 PI增高 41例,同時發現合并有高危因素的患者中 VA內徑狹窄發生率增多,有單側 VA內徑狹窄的患者中,合并有糖尿病者有 10例,合并有高血脂者 8例。并且發現有 2例患者一側椎動脈閉塞。

表1 兩組 TCD檢查結果比較 (x-±s,cm/s)

表2 兩組 BAEP檢查結果比較(±s,ms)

表2 兩組 BAEP檢查結果比較(±s,ms)

注:▲與對照組比較,p＜0.05

組別 例數BAEP PLⅠⅢV BAEP IPLⅠ-Ⅲ Ⅲ-V Ⅰ-V PCIV組 65例 1.55±0.29 3.88±0.34▲ 6.01±0.33▲ 2.36±0.23▲ 2.06±0.26▲ 4.46±0.37▲對照組 51例 1.57±0.11 3.72±0.13 5.50±0.27 2.11±0.15 1.76±0.15 3.92±0.21

3 討 論

后循環缺血是指后循環的短暫性腦缺血發作或腦梗死,是常見的缺血性腦血管病,約占缺血性卒中的 20%。頭暈和眩暈是后循環缺血的常見表現,PCIV常伴有小腦、腦干等神經定位體征[2],主要是由各種原因引起的后循環對內耳、小腦、腦干等區域供血降低,導致對缺血敏感的前庭神經系統(包括周圍和中樞)功能障礙。PCIV病因包括動脈粥樣硬化,栓塞,高脂血癥,高粘血癥,頸椎病等,對許多處于發作間隙期的患者就需用較可靠的輔助檢查提高診斷水平。TCD的優勢在于對血流動力學改變較敏感,通過測定 Willis環周圍腦動脈血流頻寬、速度、方向、音頻等參數能較準確地反映顱內動脈的狹窄、痙攣、硬化、梗死程度,而且可間接反映動脈顱外段病變的嚴重程度,但是 TCD無法測量血管的內徑,且在檢查中不可避免地存在人為誤差,故單純TCD的診斷價值有一定的局限性。CDFI檢查是多普勒技術和超聲技術的結合,但其主要限于對椎動脈顱外段的觀察,可以更加全面地提供顱外段椎動脈的解剖形態及血流動力學改變,具有連續直觀顯像、簡便易行、特異性高、可重復檢測等優點。它既可對受檢血管的走行、內徑、內中膜厚度、有無粥樣斑塊,以及斑塊性質進行形態學評價,又可對受檢血管的血流動力學進行監測,CDFI檢查對后循環缺血性眩暈的定性診斷更具有直觀性,但可能因頸椎退行性變可能存在假性椎動脈無血流信號(2例患者CDFI一側椎動脈無血流信號,但在 TCD檢查時仍有 1例椎動脈有血流信號)。

然而,TCD及 CDFI檢測主要反映的是椎-基底動脈系統主干的血供情況,但不能檢測到小的分枝血管的血流,而 BAEP所反映的是腦干功能狀況,從而間接反映腦干供血情況,由于在解剖上雙椎動脈入顱在橋腦下緣合成基底動脈,行于腦橋正中的基底間,主要供應腦干、小腦、丘腦以及枕葉和顳葉的基底部分,雙椎動脈及基底動脈血流狀態持久反復的改變必將引起所供腦神經細胞的電生理發生變化。一般認為 BAEP的 I波、Ⅲ波、V波分別反映聽神經近端、腦橋的上橄欖核、中腦下丘核的變化,BAEP的 I-Ⅲ波 IPL表示外周聽神經至低位腦干的傳導時間,可反映聽神經及橋腦下端的病變,Ⅲ-V波 IPL反映腦橋上方與中腦部分的傳導時間,反映橋腦中上部的病變。I-V波 IPL代表外周聽神經至整個腦干中樞傳導時間[5],當后循環缺血引起腦干結構供血不足,腦干缺血,導致神經元受損,突觸效能降低,將引起 BAEP各波 PL及 IPL發生改變,在檢測的 65例患者異常的 41例中大多數均表現為腦干型和混合型,同時,發現即使血供己恢復,BAEP仍可以檢測出神經元電活動的改變,這說明了 BAEP可以從電生理方面進一步助診。

本研究結果顯示 PCIV患者發作間歇期 CDFI、TCD、BAEP三項檢查均有不同程度異常,分別為85%、80%、74%,提示 PCIV患者多有腦血管病變基礎,同時對腦功能(特別是腦干)有不同程度的影響。TCD、CDFI較早發現病變的血管,有助于解剖定位和判定缺血程度,而 BAEP從電生理角度發現更多的亞臨床病變,敏感性高,三者從不同的方面反應了本病的病理生理變化,通過 TCD、BAEP、CDFI的同步檢測,能夠較好地判斷 PCIV患者腦干供血及腦功能狀態,為后循環缺血性眩暈提供更全面、更客觀的診斷以及病因的參考依據。當然,DSA仍然是確定病因的金標準[9-10],但它的有創性以及高額費用,使其臨床應用受到一定限制,我們有理由相信隨著技術的進步,會有更多的用于動態監測腦血流動力學及評估腦功能的方法應用于臨床,將對這類疾病的診斷提供更大的幫助。

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