我們到底需要什么樣的“好”醫學

作者簡介:何裕民，教授，博士生導師，1952年生，“亞健康與中醫‘治未病’”科技支撐項目負責人，從事中醫基礎理論、心身醫學與亞健康等的研究， 臨床主攻腫瘤中醫治療。

醫學是什么？除了科學、技術、文化、生活方式等屬性外，人們至少認為它還是種社會事業，提供的是公共產品。因此，是公共產品就有“好”與“壞”，或“不夠好”之分！

哲學家趙汀陽先生有《壞世界研究》和《天下體系》等著作，分析了古今天下政治體制之好壞優勢。延伸到醫學，不也同樣嗎？醫學也應該作出“好”的、“比較好”的、“不好”的之分，然后努力去追求“好”的或“較好”的醫學。

（一）

今天的醫學好不好？難以一兩句話說清楚。從表面上看，過去的百多年來，它取得了輝煌的成就，表現在上個世紀人均壽命普遍延長，許多疾病被有效控制，甚至幾近消失……但另一方面，她又與社會矛盾尖銳，其趨勢越來越甚。作為公共產品，幾乎所有主要國家的醫療問題都矛盾突出，必須經歷改革，這種變革舉步維艱！在美國，從克林頓到奧巴馬，都進行著困難的“改革”，且前途不明朗。在中國，因醫療問題而引發的糾紛、沖突及“上訪”，包括民間怨言，雖在諸多社會矛盾與沖突中不一定排得上首席，但也至少是次席，或者第三席。如此尖銳矛盾，至少不能說這一公共產品及服務是好的、理想的，而應該說是不好的，或不太好的，是有很大問題的……

不久前，筆者發表了“2020年的醫學，我們能承受嗎？”一文，分析指出了今天的僅僅著眼于治療，且只是信奉“戰爭模式”，汲汲于高科技，不重視有效整合的生物醫學，其日趨高昂的費用，是任何國家都將承受不了的！在中國，因病破產、因病致貧、因病返貧現象并非少見。美國前商務部副部長R·Shapiro則預測2020年前后它必將誘發一些發達國家的經濟、社會甚至政治災難！

筆者長期從事臨床，世紀之初就深切地感覺到“醫學自身有了問題”，2008年的上海市社科聯成立50年大會上應邀作論文報告時，更提出“醫學‘病’了”的說法，與會者響應踴躍，有人建議我可以再作專論……

（二）

也許，人們會認為我危言聳聽，且容筆者先訴說個真實之事：

2009年5～6月份，一位有長期學術交往的資深外科主任醫師，畢業于著名軍醫大學的醫學博士、某醫院的院長，匆匆找到我，希望我能去會會診，看看他的父親。他父親那年70剛過，春節后偶有胸悶，查體示冠脈有梗塞，可以裝支架解決。他就去了他畢業的著名軍醫大學著名的附屬醫院，找了他的同學，都是資深的博士、主任醫師。一月前陪他父親走進了該所醫院，接受治療。進院再一查，還有輕度的二尖瓣閉鎖不全，從事心臟病診療的老同學提出需要做個修復手術，考慮到該醫院這方面很有優勢，他就答應做了手術。手術很成功，四五天后其父已能下地活動，大家很高興。就在五六天后，其父夜間有點過度興奮，影響睡眠。鑒此，給他用了鎮靜劑和安眠藥，很快，老人白晝黑夜都能好好休息了，但幾天之后，老人出現了發燒；一查，感染了；第一時間用上了最好的進口抗生素，很快細菌感染控制了，燒退了，大家滿心歡喜。可沒過幾天，老人又低熱不退，再一查，是抗生素用后的真菌感染，又用上了最好的抗真菌藥。沒幾天，也就是住院后的20多天，出現了黃疸、神志不清。一查，肝功能嚴重受損，趕快保肝；幾天后，又出現了尿閉，腎功能受損，再行保腎。找我時正好住進醫院一個月，老人已處于昏睡狀態，兩便不通，身上插了不少管子，無法進食，我也無計可施，回天乏術了。大概3天后，不幸謝世。該資深醫界人士找我時，他反復強調幾點：進去時父親是走著進去的，沒有特別的不適；主治的和參與會診的都是老同學，博士、主任，都是關系挺鐵的，業務挺棒的，且盡心盡力；醫院是最好的，用藥也全是最好的，純從技術上講，沒有嚴重的失誤；30多天時間，花了30多萬，遭了這么多罪，居然是這么一個結果？他始終想不通！我當時就詰問他，為什么不第一時間來找我，尋求中醫藥配合或支持呢？他喃喃自語說：“我是想到了，但總希望下一措施會發生奇跡，會好起來，再來找您用中醫藥調整?！?/p>

也許，這一案例過于典型，缺乏普遍性，但類似的情況卻幾乎每天都在發生！否則就不會有這么多的醫患“沖突”與“上訪”了，人們也不會受《求醫不如求己》、《無效的醫療》等書名的蠱惑而求購者甚眾。這類書的走俏，不也能說明一些問題嗎？國外權威的醫學專業雜志也就不會有研究結果認定：60多種病癥，“有時不治療比治療更好”！我們身邊的許多病人，特別是腫瘤患者，一聽到上醫院就條件反射，有的甚至會出現神經質反應。而我們神圣的“白衣天使”形象，也只是非典、抗震救災與H1流感等非常時期的短暫印象，很多情況下被籠罩在深深的負面陰影中。因此，中國醫師協會2008年的一份調查提示：醫師這一原本十分崇高、年輕人趨之若鶩的職業，許多業內人士（七成醫師）卻想改行，他們的孩子大多不想繼承父母之職業。

怎么評價一個社會公共產品——醫學之好壞？似乎目前尚無鐵定的“金標準”。但我們認為以下幾點是必須考慮的：

1.使用（或享用）者（不管國家、社會及個人）經濟上能否承受？它能否持續發展；

2.具體享用者（患者）對它的滿意程度；

3.具體實施者（醫護人員）的自我感受；

4.實際的使用（醫療）效果；

5.該公共產品的社會美譽度及對求業者的吸引力。

從這些方面綜合地看，除第4點應該基本予以肯定（但仍然存在不少問題）外，其余一些都是問題大于成績。從這一點來看，今天的醫學的確不是太好的醫學，它存在著很大的問題！它自身“病”了，而且病的不輕！患的不是“傷風感冒”，而是結構性“頑疾”，嚴重的“器質性病變”！若不及早治療或調整，也許再過若干年（15～20年）后會“病入膏肓”的。到那時，社會將完全難以承受與容忍！那時，再想作調治糾正就代價太大了！

（三）

今天的醫學，究竟問題出在什么地方？也許，眾說紛紜，無法獲得某種“共識”，從體制、機制到費用的承擔者、公共產品實施者、受用者，及如何“醫改”等層面，都可以發掘出許多深層次的因素。這些，也許屬于醫學社會學、醫學經濟學等探討的領域。在這里，我們最關心的是醫學本身是否存在問題？存在哪些主要問題？“醫學共同體”的努力又能夠自我解決哪些難題？

“不識廬山真面目，只緣身在此山中！”我們試著跳到界外，以簡單的局外人眼光來作些分析。作為公共產品，醫學（醫療）與其他公共產品還是有著某些類同之處的。我們就此作些分析，希冀構勒出好的醫學之同時，反思探討一下今天醫學之“病根”！

公共產品，首先有個清晰的宗旨和目的，它與目標設定有關。它必須合理、適度，既不可太低，亦不宜過高。例如教育，它的宗旨應該是提升公眾的文化素養和文明水準；至于學校課堂授課、學歷教育和碩、博士培養等都只是實現這一宗旨手段或形式之一。它們絕對不是教育的全部！醫學也應該一樣。然而，生物高科技的巨大成功，讓人們在這一點上有點犯迷糊了！人們在回答“醫學為何？”“醫學目的是什么？”“醫生最重要的職責是什么？”時，常會不假思索、振振有詞地答曰“治病！”對嗎？顯然有問題。第一，今天臨床占據主導的多數器質性、慢性疾病不太可能治愈！那么醫學與醫師不是在做無用功嗎？第二，即使部分能控制或治愈，那又需要花費多大的代價？就像教育有責任去幫教“問題孩子”，但教育的宗旨是讓所有孩子都好好成長，避免發展成“問題孩子”一樣！鑒此，我們強調“好醫學”的宗旨與目的只能是呵護生命、維護健康。而且，以往說的“增進健康”也不很妥當，定位太高。眾所周知，從生到死，是一個由健康到不太健康或疾病到死亡的自然過程，誰都無法抗拒。作為生物學規律，健康狀態是呈遞減趨勢的。因此，我們認為，更準確的定位應該是“守住健康”。定得太高，不切實際，徒增費用及社會成本外，還會滋生享受者的種種不滿足及失望。

其實，何謂“醫學”？古人已做了很好的腳注。在中國，醫學古代又通“衛生”。古代醫書中冠以諸如《衛生寶鑒》、《衛生家寶》、《衛生鴻寶》、《衛生針灸玄機》、《衛生要術》、《衛生易簡方》之名的不計其數。何謂“衛生”，意思很明確。一般就解釋為“護衛”、“生命”。李頤注《莊子·庚桑楚》“愿聞衛生之經”時，即曰：“防衛其生，令合道也?！边@一貫是醫學的最高宗旨與目的。其實，今人從根本上也是這樣認為的。我國把主管醫療事業的最高管理機構稱作“衛生部”，呵護生命，保衛健康的部門；日本稱作“厚生省”，“厚待生命”；許多國家把它命之為“健康部”。我們翻譯“WHO”的“Halth”時，也稱作世界“衛生”組織，都折射出相同的旨趣。

然而，多少年來，正是科學的成功，科學主義的盛行，并有“新教”征服思想之引導，滋生出了人類的狂妄和醫學目的的偏移。醫學研究是為了“攻克疾病”，醫生的職責是用高科技手段治愈疾病。的確，人類取得了部分的成功——在一些營養不良性疾病和致病菌所致的感染方面。然而，在更多方面，醫學卻陷入了前所未有的困境。作為例證，衛生部2008年公布的調查結果表明，傳染性、營養不良性及母嬰疾病死亡率比1993年下降了34.7%。這顯然是這一模式的成功。但另一方面，慢性病死亡率卻比70年代中期增加了83.1%，比90年代初期增加了22.5%。特別是與生活方式有關的癌癥等疾病的發病率大幅度上揚。其中，肺癌和乳腺癌過去30年分別上升了46.5%和96%。這些慢性病，僅僅依賴生物高科技手段，捉肘見襟，難以很好解決。國際抗癌聯盟在2002年就無可奈何地宣布：“人們輸掉了這場（依賴生物醫學手段抗擊癌癥的）費用高昂的戰爭！”上述的那個案例，不也是受征服疾病宗旨的主導，最后花費了巨額費用，遭受了身心折磨，還賠上了性命？如果我們只是恪守“守住健康”之信條，以溫和的方法適度調治，老人肯定還悠哉悠哉地享受著晚年的人倫之樂！現代醫學的高昂成本也會因此大大降低，醫學也才可以討論可持續發展問題。

因此，客觀地說：呵護生命，守住健康，是“好醫學”的最高宗旨；而治療疾病只是實現這一宗旨的重要手段之一。需要強調的是，在這一問題上手段與目的是絕對不能互換或倒置的。否則，人類必定犯迷糊而事半功倍！

（四）

“消防”也應屬于社會公共產品。大城市消防機構配備了高昂代價的高科技滅火器材，為的是萬一有火警或災害，可以盡快徹底撲滅。然而，消防的重點顯然在于“防”，高科技、高投入的“消”，抵不上平時的“防”。醫學何嘗不是如此！好的醫學，必須是立足于守住健康，預防疾病?！饵S帝內經》就有：不注重預防，生了病以后再求治，猶如“渴而掘井，斗而鑄錐，不亦晚乎”！歷史上，中醫素有上工、中工、下工之說，重預防的被譽為“上工”——最好的醫生；只會治療的是下工——蹩腳的醫師。近來，我國有關部門也進一步意識到預防的重要性，提出了要“衛生戰略前移”。我們也承擔了相關的國家科技部十一五重點支撐項目——亞健康與“治未病”研究。

其實，好的醫學必須、而且只能把預防放在首位。理由是多方面的：1.許多慢性病可防，但目前無法治愈；2.治療這些慢性病費用高昂，現在占了衛生資源60%以上，卻效果低下；3.即使有效控制了，甚至康復了，仍是傷損后的修復，影響后續的生存質量。就象器具破了，雖粘合好，仍是破器具，影響使用一樣！令人欣喜的是，今天許多的研究及相關事實提示：常見的慢性病，包括心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等，其發病60%～70%與不良生活方式有關；進行有效的亞健康糾治，行為（心理）調整，病前干預等，至少可以使其中50%的潛在患者不生病、晚生病或放慢病理進程，從而既可大幅度減少醫療支出，也大大提高了病人的生存質量，并延長人們有質量的生存時間。

有權威研究表明：20世紀美國人的人均壽命延長了30年。但專家測算，高昂代價所取得的醫療系統的高科技化，只幫助美國人延長了30年中的5年；而且，其中的2.5年是心血管醫學（心血管疾病的治療與預防）所貢獻的。剩下的25年，是由生活及衛生條件改善，以及注重健康管理等促成的。又如，美國太平洋聯合鐵路公司自1987年開始實施疾病預防項目——“健康軌道”，覆蓋5萬人，也收效明顯。健康指標大有改善的同時，相關費用大幅下降。如幾種健康危險因素控制與事后治療的費用/效益比：高血壓：1∶4.29；高血脂：1∶5.25；戒煙：1∶2.24?？傮w的費用/效益比是1∶3.24。預防每花費1美元，可以收到3.24美元的效益。為此，公司每年節省近4，000萬美元。可見，要有效解決未來高額醫療開支的“不能承受之重”，這是必須預先采取的主要措施。

（五）

“交通”也是一類公共產品?，F代城市公共交通往往就是呈現出多樣化、綜合化趨勢，除造價高昂的快速干線、快速公交、軌道交通外，自行車、步行等都不失為重要措施之一。歐洲一些城市還流行穿溜冰鞋上學、上班。交通只要快速、安全、節儉（包括低碳排）即可，因為它只是種工具，能簡、便、廉地達到目的即可。醫學略有不同，但本質上也是一種實用技術，能解決問題就行！能簡、便、廉（簡單、方便、節省）、安全地解決問題更好。何必管它出自東方還是西方、屬于古代還是現今、是生物科學還是民間經驗技術呢？安全有效即可，能快加省更好。有一位云南某大學來我處做訪問學者的女教授，發現右腳背長了個硬節，影響走路，到著名大醫院的外科看了，必須手術!先預付1.5萬元，大學方不同意預支，不同意報銷，沒法，她哭了。筆者得知后，建議保守治療，外洗外敷法，3劑中藥，39元多錢，一劑用3天，3劑未用完，全消了。某三甲西醫院一嚴重感染患者，用盡了新的抗生素，十幾萬花了，都只有最初幾天燒退了點，很快又恢復發燒，一個老主任偶爾來病房走走，與中年的主任說為何不用用磺胺類藥物？果真見效，總共才幾塊錢！外地的一個嬰兒腹瀉不止，輸液無效，已經3天，電話救援，筆者建議用艾絨隔姜片，灸神闕，2個多小時后即緩解，半天后未再腹瀉……這些都是歷史上屢用屢效的經驗，盡管古樸、傳統，但你能說它不是有用的（適用）醫療技術嗎？為什么有意無意地要將它們拒千里之外？若我們大加推廣適用技術與經驗，也許，不僅今天的臨床醫療將會更有效、更節儉，而且會更可親可愛，因為它體現了實用至上，并折射出對人性的關愛！

注重各種治療及保健方法措施的有效“整合”，而不是先入為主為生物科學至上地作出排斥，這不僅僅是降低醫療成本與提高醫學親和力的需要，也是確保醫療更為有效，更能被民眾接受的關鍵。因此，好醫學一定很好地體現這一點。

（六）

十多年前，我去國外，發現別人的公交車是低臺階的，一跨步就能上。現在馳騁在鐵道線上的國產“和諧號”動車組，站臺與車廂是零高度的。這些公共產品，細微之處體現出對人性的關愛。醫學尤應如此！周國平先生的“妞妞之死”，掀起了今天醫療人性缺失的灰暗一面，且這不是臨床孤立的現象！8年前，筆者在《醫學與哲學》上發表的“呼喚人性的醫學”一文，盡管呼應者眾，但也遭到一些業內人士的冷嘲。其實，缺位了人性，失落了人文，醫學就不再是人的醫學！未來學者奈斯比特倡言：“醫學越是高科技，越需要人性關愛！”醫界前輩吳階平告誡說：“醫學現代化（也可以看作是好醫學的一種表達）的一個必要標志，就是看醫學治療本身是否具有對生命的終極關懷的精神體現。”并強調要著力解決“‘醫學技術至上’偏向”，“回歸‘醫學人文關懷’”這一戰略性主題。醫學人文學者王一方教授指出：“需要一場病人權利運動”，“醫學必須走向多元關懷”，要從“征服疾病”走出，“首先考慮‘敬畏生命’”。其實，美國撒拉納克湖畔墓志銘上的格言：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”揭示的正是醫學大道與真諦！注重人文與人性關愛，善作幫助與安慰，不僅僅是人的醫學之必須，而且是低成本，高效益，只要有一顆愛心即可為的，它也是構成好醫學的要素之一。

何謂好的醫學，我們認為：她應該是宗旨合理、目的明確、且切實可行的；相對低成本、費用可控可承受的（簡便廉）；可持續發展的；覆蓋面足夠廣的；防范在先的；充滿對生命敬畏及人性尊崇的；尊重患者權益的；醫生客觀觀察與患者體驗并重的；能有效整合或綜合各種（包括傳統的、民間的）治療、保健與康復方法，且無傷害或傷害不大的；這些方法盡可能與自然和諧，與日常生活方式休戚相關的；既重視身心治療的，又充分體現幫助、安慰和終極關懷的。從而是“綠色”的，可親可愛的，社會廣為接受喜歡的！從業者引以為榮的。