靜脈注射胺碘酮治療老年重度心力衰竭合并快速心律失常的護理

鄧學軍，許 睿

胺碘酮靜脈注射治療快速心律失常快速有效，但應密切觀察及細心護理。本文介紹了老年重度心力衰竭[年齡≥65歲，紐約心功能分級（NYHA）≤Ⅲ級，心臟收縮指數（EF）≤30%]合并快速心律失常患者靜脈注射胺碘酮治療的觀察及護理，旨在探討如何安全有效地靜脈注射胺碘酮。

1 對象與方法

1.1 對象 2009-03～2010-03在筆者所在科住院治療的老年重度心力衰竭患者45例。男32例，女13例；平均年齡（72±9）歲。其中冠心病19例，高血壓心臟病10例，擴張型心肌病7例，風濕性心臟病5例，肺源性心臟病4例；初發心房顫動4例，陣發性心房顫動16例，持續性室上性心動過速20例，頻發短陣室上性心動過速5例。

1.2 方法 所有患者均在嚴密心電、血壓監護下首劑負荷量150 mg胺碘酮5%葡萄糖稀釋后5～10 min靜脈注射，繼而 500～1000 μg/min 持續泵入。

1.3 靜脈通路 45例均使用靜脈留置針 （美國BD公司生產），3M無菌透明敷貼（3M公司生產），留置于前臂頭靜脈和貴要靜脈。

1.4 觀察指標 心律轉復為竇性心律為有效。用藥前后觀察心力衰竭癥狀、體征、血壓、心電圖、電解質、肝腎功能、靜脈炎及其它不良反應。

2 結 果

2.1 心律失常控制情況 20例心房顫動患者用藥后16例于72 h內轉復為竇性心律，25例室上性心動過速患者用藥后22例于24 h內終止發作，余2例仍有發作，但次數較用藥前明顯減少。

2.2 血流動力學變化 2例出現輕度血壓下降。收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給予多巴胺后收縮壓維持在90 mmHg以上，無一例嚴重的血流動力學改變及心力衰竭加重，肝腎功能、電解質用藥前后無明顯變化。

2.3 心電圖改變 1例出現竇性停搏伴交界區逸搏，心率42次/min，停藥后恢復竇性心律，心率56次/min。用藥前平均 QTc（410±101）ms，用藥后平均 QTC（425±105） ms，QTc 輕度延長。

2.4 靜脈炎 用藥后發生靜脈炎15例，其中頭靜脈10例（66.7%），貴要靜脈 5例（33.3%）。輕度 11例，重度 4例。經對癥處理后2～3 d緩解。

2.5 不良反應 1例惡心、嘔吐，余無其它不良反應。

3 護 理

3.1 心電圖檢查及血壓觀察 老年人應用胺碘酮時可發生嚴重竇性心動過緩[1]，因此要嚴密監測心律、心率的變化，定時每天做心電圖，觀察QTc是否延長超過550 ms，一旦發現，嚴密監測，并提醒醫師立即停藥。本組雖有QTc的延長，但均在安全范圍之內。胺碘酮有減輕周圍血管張力的作用，在應用時可發生低血壓，本組2例，應用多巴胺維持血壓。根據血壓波動情況給予2～8 h/次監測血壓。

3.2 藥物濃度及微量泵管理 胺碘酮的使用要求劑量精確，應單獨通路。但由于泵入量小（0.5～1.7 ml/h），外周靜脈壓高，易發生堵管，因而應另加生理鹽水或5%的葡萄糖2 ml/min持續滴入以維持通道。同時注意更換泵時胺碘酮的泵入濃度。

3.3 靜脈炎預防 本組45例由于患者泵入時間短而采用前臂靜脈留置針。出現15例靜脈炎均在本觀察開始初期，后期患者每天更換血管，并在應用的同時沿靜脈外敷玉紅膏（自制），未再發生靜脈炎。發生靜脈炎后，用玉紅膏外敷2～3 d后緩解。

3.4 不良反應觀察 應用胺碘酮部分患者可出現咳嗽、發熱、惡心、嘔吐、甲狀腺功能異常等不良反應，長期應用可有皮膚顏色改變、神經系統及視覺的變化。因此嚴密觀察用藥后的反應。本組1例出現惡心、嘔吐，未見其它不良反應。

4 討 論

以往資料表明胺碘酮在各種原因所致心力衰竭合并快速心律失常時療效顯著[2,3]，近年的研究進一步證實了其在難治性心律失常中的作用[4，5]。胺碘酮屬于廣譜抗心律失常藥物，靜脈注射后首先表現為Ⅰ類藥物的頻率依賴性鈉通道阻滯作用，Ⅱ類藥物的腎上腺能作用以及Ⅳ類藥物的鈣通道阻滯作用。在本組老年重度心力衰竭合并快速心律失常靜脈應用常規劑量對快速心房顫動、室上性心動過速作用良好，初發及陣發心房顫動80%72 h內轉復，持續性及頻發的短陣室上性心動過速88%24 h內終止，且用藥期間QTc雖輕度延長，但無統計學差異（P<0.05）；45例中有2例出現低血壓，應用胺碘酮的同時泵入多巴胺有效地維持了血壓，患者未訴不適；1例出現竇性停搏半交界區逸搏心率42次/min，給予臨時起搏保護，停藥4 h后恢復竇性心律，心率56次/min。1例出現惡心、嘔吐，未停止用藥給予對癥處理后緩解。同時用藥前后無肝腎功能、電解質的明顯改變，無心力衰竭加重或嚴重的血流動力學改變。因而，靜脈應用胺碘酮治療老年重度心力衰竭合并快速心律失常是安全有效的。胺碘酮靜脈應用期間，嚴密觀察心電、血壓，正確掌握用藥方法及通道的管理，合理使用及保護靜脈，預防并發癥，備好搶救藥品器材。另外，此類患者會出現強烈的恐懼感，向患者講解藥物的作用效果和注意事項，同時進行心理疏導。發作時醫師護士應守護在患者身邊，給患者以鼓勵，幫助其樹立康復的信心。

[1]蔣文平.胺碘酮的臨床應用.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(5)：2.

[2]Junga GF,Candinas R.Heart failure and treatment of ventricular arrhythmias.Schweiz RundschMed Prax,1999,88(3):215-222.

[3]Kudenchak PJ,Cobbl A,CopassMK,et al.Amiodarone for resuscitation after out of hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation.N Engl JMed,1999,341(8):871-878.

[4]木胡牙提，程祖享，馬依彤，等.靜脈應用胺碘酮治療充血性心力衰竭并發室性心動過速.中華心律失常學雜志，2002，6：78-79.

[5]Paul D,Dan C,Brian S,et al.Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation.N Engl J Med,2002,346(8):884-890.