臭氧聯合膠原酶溶核治療腰椎間盤突出癥

閆東輝，單 英，李新民

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發病，傳統治療方法分為非手術治療，外科手術治療。但非手術治療效果不持久，易反復。外科手術創傷大，風險高，并發癥多等不足。筆者所在醫院開展臭氧聯合膠原酶溶盤術治療腰椎間盤突出癥，安全有效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男41例，女15例；年齡19～71歲。87 個椎間隙。 病變椎間隙：L3～4間隙 8 個，L4～5間隙 48 個，L5～S131個。患者均行即時腰椎CT或MRI檢查。臨床癥狀、體征、影像學檢查均符合，明確診段，排除禁忌證。

1.2 操作方法 患者側臥于導管床上，患側向上。術前常規肌肉注射地塞米松5 mg。透視下確認穿刺點（確認病變椎間隙體表平分線，并取患側中線旁開約8～10 cm為穿刺點），體表定位。術區常規消毒，鋪無菌洞巾，穿刺點局麻。透視引導下行病變椎間隙穿刺，首先穿刺針觸及到上關節突，調整穿刺角度，自椎間隙中線處穿刺進入椎間盤，穿刺針側位示位于椎間盤中后1/3交界處（圖1），正位示位于正中線處（圖2）。確認位置正確，盤內低壓循環注射臭氧氣體45 μg/L15ml，將穿刺針退至盤外，回吸無液體后，盤外及神經根周圍注射臭氧氣體45 μg/L5ml。調整穿刺針角度，注射適量碘海醇造影，示穿刺針位于硬膜囊前外側間隙（圖3、4）。行腰麻試驗，觀察15 min無腰麻癥狀出現，確認無誤后，硬膜囊前外側間隙注射膠原酶1 200 U/4 ml。術后患者取患側臥位6 h，并用抗生素、甘露醇、丹參靜脈滴注。48 h后佩帶腰圍下床輕微活動，1周內以臥床休息為主，腰圍固定1個月，3個月后復查CT。

圖1 側位示穿刺針位于椎體后1/3

圖2 正位示穿刺針位于中線

2 結 果

療效標準分4級。優：完全無癥狀；良：僅有輕微臨床癥狀。中：癥狀部分緩解，但影響日常工作；差：癥狀無改善。56例均穿刺成功，病變椎間隙在X線監視引導下穿刺成功，準確將治療濃度及治療量臭氧注射到病變髓核內，并將膠原酶注射到突出髓核表面。術后隨訪3個月，復查CT，原椎間盤突出部分消失，患者均未出現神經損傷和椎間盤感染等并發癥。優35例，良18例，中2例，差1例；優良率94.4%。

圖3 示側位于硬膜囊前外側間隙造影劑呈線狀分布，盤內彌散少量造影劑。

圖4 正位示穿刺針位置

3 討 論

3.1 臭氧治療椎間盤突出癥原理 國內外研究表明，臭氧是一種強氧化劑，注入到椎間盤后能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發生變性、壞死、萎縮，有效降低了盤內、外壓力，使神經根壓迫得到緩解[1，2]。臭氧可以抑制前列腺素合成，抑制緩激肽和致痛因子的釋放，并能增加白介素、干擾素、生長因子的釋放。利用臭氧具有消炎和鎮痛作用，注射到神經周圍，減輕神經根水腫及粘連，并消除突出髓核引起的化學刺激性和免疫性，從而達到緩解疼痛消除臨床癥狀。但部分患者治療效果不明顯，原因如下：①臭氧注射量及濃度不夠；②臭氧與髓核接觸時間較短，不能充分氧化髓核。

3.2 膠原酶溶核消融 膠原酶的化學本質是蛋白質，是一種有催化作用的高度特異性生物催化劑，是唯一能作用于膠原組織螺旋結構的酶。當注入膠原酶在中性條件下，膠原酶會作用于膠原分子，使其在離氨基端3/4處斷裂成為兩部分，膠原分子一旦斷裂，即可變性，喪失其螺旋結構，從而易被組織中其它蛋白酶進一步分解為脯氨酸、羥氨酸和賴氨酸等氨基酸而被血漿中和吸收[3]，從而溶解髓核，解除突出物對神經根和硬膜囊的壓迫。但當膠原酶注入到突出物內或盤內時膠原纖維在膠原酶作用下出現降解，會導致盤內或突出物內壓增高，而刺激椎竇神經出現難以忍受的疼痛。

3.3 兩者聯合應用的優點 盤內、神經根周圍注射臭氧及硬膜囊前間隙注射膠原酶，因作用底物及治療機理的不同，膠原酶可彌補臭氧對突出髓核的氧化不充分；盤內注射臭氧，可減輕膠原酶注射導致的盤內壓增高引起的疼痛。兩者聯合應用可起到優勢互補的作用，對溶解髓核，緩解術后反應，改善臨床癥狀起到明顯的作用。

3.4 操作技術要點 熟練的操作技術、嚴格的操作規程和適應證是治療成功的保證。①適應證選擇：選擇的治療標準是椎間盤突出及游離型，并且椎間盤突出為單一致病因素；②穿刺角度：盤內注射臭氧時側位示穿刺針位于椎體中后1/3，正位示位于正中線處（圖1、2）。注射膠原酶時穿刺針位于硬膜囊前外側間隙內，并行腰麻試驗及造影檢查。造影示造影劑成線狀彌散于硬膜外前外側間隙（圖3、4）；③臭氧治療濃度：一般國內采用30～60 μg/L濃度的臭氧氣體。本組采用濃度為 45 μg/L，盤內“低壓循環”注射 15 ml，神經根周圍注射5 ml；④膠原酶用量：突出物介于0.5 cm時一般注射1 200 U/2 ml，當突出物>0.5 cm一般注射1 800 U/6 ml，多節段突出時最大用量不超2 400 U；⑤術后體位：術后取患側臥位6 h，48 h后佩帶腰圍可下床輕微活動，1周內不能平臥。

3.5 術后康復指導 術后系統的康復指導是確保療效和復發的重要環節，治療后患者會出現不同程度的反應，包括疼痛反應、腰部乏力、下肢麻木及椎間隙感染、神經損傷、化學性腦膜炎等并發癥[4]。因此術后嚴密觀察患者病情反應，對癥處理，并給予系統的康復指導，才能確保療效，以防復法。

[1]何曉鋒，俞志堅，藤高軍，等.經皮穿刺混合氣體注射術治療腰椎間盤突出癥.中華放射學雜志，2003，09：829.

[2]俞志堅、，何曉鋒，陳 勇，等.臭氧對髓核超微結構的影響.介入放射學雜志，2001，10：161-163.

[3]smith EL.Connetiro tissue.In:Principles of brochemistry.New York:Mc Graw-Hill,1983.223-234.

[4]鞠作金，吳旭東，趙勇進，等.膠原酶溶解治療腰椎間盤突出嚴重并發癥 1 例.骨與關節損傷雜志，1997，12（6）：325-327.