持續緩慢低效血液透析對透析中頑固性低血壓患者血液動力學的影響

孟建中，劉文淵，王素霞，景 穎，賈鳳玉，高 飛

頑固性低血壓（IDH）是血液透析過程中常見的并發癥，具有變化快，發生率較高的特點[1]。既往人們對IDH的嚴重性認識不足，治療亦采用被動的綜合措施，因此效果欠佳。文獻報道持續緩慢低效血液透析（SLED）是近年來發展起來的一種新的透析模式[2]，是將常規血液透析與持續性血液濾過相結合的治療方法，它不僅可持續低效清除小分子尿毒物質及過多水分，還可穩定血漿滲透壓；延長凈超濾時間，使超濾更接近生理狀態。為了探討持續緩慢低效血液透析與常規間斷性透析（IHD）對頑固性透析低血壓患者血液動力學的影響，筆者采用無創血流動力監測儀對20例頑固性低血壓患者透析過程進行監測，并以10例正常血壓透析患者進行對照，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇 ①20例維持性血液透析中發生頑固性低血壓患者（即每次透析中，收縮壓較透析前下降≥4 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），或平均動脈壓下降≥2.7 kPa；②10例正常血壓的透析患者作為對照；③排除對象為：身高≤120 cm或≥230 cm、體重≤40 kg或≥100 kg、合并有嚴重的創傷及感染者。

1.1.2 病例分組 30例透析患者。男21例，女19例；中位年齡（53±4）歲。 隨機分為3組：①A組：正常血壓透析患者10例；②B組：低血壓常規透析組（IHD）10例；③C組：低血壓SLED治療患者10例。

1.2 透析模式 ①A、B組均采用常規血液透析模式，聚砜膜透析器（F6）、膜面積為1.3 m2，血流量為180～220 ml/min、超濾率 0.3～1.0 ml/kg·h、凈超濾量1.0～3.5 kg、透析液流量為500 ml/min、透析時間為4 h/次；②C組采用SLED模式：采用聚砜膜費森尤斯F5透析器，膜面積為1.0 m2，血流量130～160 ml/min、超濾率 0.2～0.5 ml/kg·h、凈超濾量 1.2～3.0 kg、透析液流量300 ml/min、透析時間為6 h；③3組的透 析 液成 分 ：Na+140 mmol/L；K+3.0 mmol/L；Cl-96.7 mmol/L；Ca2+1.75 mmol/L；Mg2+1.57 mmol/L；HCO3-35.0 mmol/L及葡萄糖3.3 mmol/L；④3組均采用體內肝素抗凝法，其劑量無明顯差別。

1.3 Bioz ICG無創血液動力學 （cardio dynamics san diego，CA）檢測方法 分別于血透前（T0）、開始血透后 30、120、180、240 min （T1～T4）時記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、外周血管阻力指數（SVRI）、胸腔液體水平（TFC），數據采集均于呼氣末進行。

2 結 果

2.1 心率和血壓的變化 透析前3組心率 （次/min）和血壓（mmHg）水平的基礎值（TO）無統計學差異（P>0.05）；透析 30 min 后（T1），B、C 組患者的 HR均有明顯加快，MAP有所下降，但組間比較無統計學 差 異 （P>0.05）；C 組 在 治 療 120 min 后各 時 點（T3～T5）MAP 均較 B 組和治療前（T0）有顯著性增高（P<0.05）。 見表1。

表1 3組患者透析前后心率和動脈壓（±s）

表1 3組患者透析前后心率和動脈壓（±s）

與 To 比較，▲P<0.05；與 T2 比較，◆P<0.05；與 B 組比較，★P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min）A 組 77.61±3.42 78.14±4.36 79.06±6.14 78.32±2.21 76.27±3.91 -B 組 79.43±5.71 87.24±5.21▲ 96.07±8.73▲◆ 98.96±3.25▲◆ 97.04±6.05▲ -C 組 78.39±2.21 89.62±6.12▲ 80.53±5.61★◆ 78.47±3.36★◆ 74.89±4.71★◆ 77.53±6.64★◆MAP（mmHg）A 組 82.31±4.91* 86.58±7.01* 83.30±5.18* 85.62±6.10 89.72±8.43 -B 組 87.32±6.15 76.54±5.12▲ 67.43±5.47▲◆ 53.65±4.45▲◆ 49.51±4.27▲◆ -C 組 84.62±7.43 75.81±7.12▲ 74.32±4.58★ 79.19±6.43◆★ 83.55±8.42◆★ 82.62±6.33◆★

2.2 無創性血液動力學指標的變化

2.2.1 心輸出量（CO）變化 A組在整個透析過程中CO無明顯變化，而B、C兩組在開始透析30 min后， 各時點 （T1～T5）CO均有不同程度下降 （P<0.05）， 但 C 組在治療 120 min 后各時點 （T3～T5）CO水平增加，與B組相比有統計學差異（P<0.05）。

2.2.2 外周血管阻力（SVRI）變化 透析前3組血液動力學指標的基礎值 （TO）無顯著性差異 （P>0.05）；開始透析 30 min 后（T1），與 A 組相比，B、C組患者的 SVRI明顯下降（P<0.05）；但 C 組在透析120 min 后各時點（T3～T5），SVRI較 B 組（T0）有統計學增高（P<0.05）。

2.2.3 胸腔液體指數（TFC）變化與CO和 SVRI水平的關系 透析前3組患者TFC水平均明顯增加（P<0.05），其組間基礎值（TO）無顯著性差異（P>0.05）；開始透析 30 min 后（T1），3 組患者的 TFC 有所下降，但無統計學差異；在透析120 min后各時點（T3～T5），3 組 TFC 均明顯降低（P<0.05）；但 B 組伴隨著TFC水平降低，CO和SVRI水平也降低（P<0.05），患者出現癥狀性低血壓反應，而A組和C組可見TFC下降，但CO和SVRI水平增加，患者未發生癥狀性低血壓反應，見表2。

表2 3組患者透析前后無創血液動力學指標（±s）

表2 3組患者透析前后無創血液動力學指標（±s）

與 To 比較，▲P<0.05；與 T2 比較，◆P<0.05；與 B 組比較，★P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 CO（L/min）A 組 4.61±0.27 4.44±2.14 4.19.±0.17 4.28±0.21 4.97±0.51 -B 組 4.71±0.31 3.24±0.28▲ 3.07±0.53▲◆ 3.06±0.27▲◆ 3.04±6.05▲ -C 組 4.80±0.21 3.52±0.22▲ 4.10±0.60★◆ 4.33±0.36▲◆ 4.29±0.70★◆ 4.49±0.70★◆SVR（dyn.s/cm-5）A 組 2 331±154 2 478±146★ 2 630±147★ 2562±132 2672±143 -B 組 2 632±185 2 567±157▲ 993±122▲◆ 897±165▲◆ 971±187▲◆ -C 組 2 662±143 2 581±162▲★ 2 432±134★ 2319±171★ 2095±142★ 2 137±151★TFC（L）A 組 54.61±3.73 47.53±4.26 35.77±1.68 33.21±1.55 23.63±1.35 -B 組 52.34±3.41 46.63±3.32 44.54±3.72▲◆ 37.73±2.89▲◆ 32.74±1.85▲◆ -C 組 53.42±3.25 45.53±3.87 43.33±2.36▲◆ 38.56±3.47▲◆ 28.33±2.78▲ 24.52±4.44▲

2.3 對各組治療前后血肌酐（Scr）及電解質水平進行自身對照及組間對照分析 結果顯示：透析前A、B、C 組 Scr 濃 度 分 別 為 （890.67 ±271.61）、（883.14±263.71）、（878.31±266.52）μmol/L，三組間基礎值無統計學差異 （P>0.05）；透析后 A、B、C 組Scr濃度分別為（433.91±194.86）、（421.87±201.73）、（427.72±197.63）μmol/L，說明三組治療均能有效清除毒素，調節水、電解質、酸堿平衡。

3 討 論

透析頑固性低血壓（IDH）是導致尿毒癥患者致死的常見并發癥之一，發生率約26%～40%[3]。按其臨床表現可分為[4]：①發作性低血壓，也稱癥狀性低血壓，指基礎血壓正常或增高，在透析過程中收縮壓下降超過基礎血壓的25%，舒張壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈壓（MAP）下降超過30 mmHg；②慢性持續性低血壓，常發生于透析多年的患者，透析過程中收縮壓通常不超過100 mmHg。目前的研究認為，引起透析低血壓的原因通常為[5]：①透析中超濾液過多、超濾速度過快；②干體重估計錯誤而導致血容量丟失；③低鈉、低鈣透析液透析，使細胞內外滲量平衡的時間延長、血漿再充盈率降低；④透析膜生物相容性差、透析液溫度過高或透析過程中進食等。由于IDH來勢兇猛，可迅速出現血流動力學不穩定、器官低灌注或急性心肌梗死等危及患者的生命安全癥狀，致使患者不得不中斷透析治療，因此早期發現，探索血液凈化新技術，對于防治頑固性低血壓至關重要。

既往采用傳統的臨床監測指標如心率、血壓、尿量、意識等，無法準確評估患者在透析過程中的循環體液變化，而文獻推薦的下腔靜脈塌陷指數、心鈉素水平變化和腓腸肌生物電阻抗監測等方法亦不能在透析中及時監測患者的體循環儲備功能[6]。本研究采用無創性胸腔阻抗法（TEB）動態監測患者的血液動力學變化[7]，操作簡便、，并能自動校正由年齡增長帶來的主動脈順應性變化所引起的誤差，為透析臨床救治難治性低血壓提供了實驗數據。

根據筆者觀察，在透析初始體外循環形成，約200 ml血液被快速引出體外，血壓正常組患者心率、平均動脈壓、心輸出量均無明顯變化，而低血壓組患者的心率、平均動脈壓、心輸出量均明顯降低，提示該組患者因心肌儲備能力降低，故對循環干擾耐受性較差，分析其原因可能為：①尿毒癥及繼發性甲狀旁腺機能亢進引起的心肌損傷、左室舒張功能障礙；②高血壓、貧血，致使主動脈順應性降低；③糖尿病和高齡患者并存有植物神經功能異常及心血管系統疾病；④首次使用綜合征 （First-use syndrome，FUS）又稱透析器過敏綜合征，血液與透析膜接觸后瞬間激活補體系統，損傷血管內皮細胞，形成微小血栓，導致瞬間肺血管通透性增加，血壓驟降；⑤感染及嚴重貧血、低蛋白血癥或營養不良等導致患者對機體內環境變化的耐受性降低等。

為了進一步探討透析中發生低血壓的原因，本研究動態觀察了三組患者透析前胸腔液體指數（TFC）水平變化與 MAP、CO、SVRI的關系，結果發現三組患者的TFC在透析120min后各時點 （T2～T4）均明顯降低（P<0.05）；但 IHD 組伴隨著 TFC 水平降低，CO 和 SVRI水平也降低（P>0.05），患者出現癥狀性低血壓反應，而正常血壓組和SLED組雖然TFC下降，但CO和SVRI水平增加，患者未發生癥狀性低血壓反應。提示常規透析超濾可引起血漿滲透壓急劇下降，組織細胞滲透量升高，水分進入組織間隙和細胞內增多，從而影響毛細血管的再充盈率，降低循環系統有效儲備功能，減少心臟排血量，導致低血壓發生；而SLED組在TFC明顯降低時，則出現平均動脈壓、心臟指數和心輸出量增高，表明SLED通過適當降低血流量、透析液流量、透析液溫度，在清除體內尿毒物質及過多水分時，有利于維持有效循環血量，改善心肺循環儲備功能，增加患者對透析超濾脫水的耐受性和透析充分性，從而發揮防治透析頑固性低血壓的作用。

[1]Mark R.Marshall,Tianmin Ma,David Galler,et al.Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)for critically ill patients requiring renal replacement therapy:towards an adequate therapy[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19（4）:877-844.

[2]高 飛，孟建中.持續緩慢低效血液透析對透析相關性低血壓患者血液動力學的影響[J].中華腎臟病學雜志，2009，25(1)：57.

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[4]王 涼，孫鑄興，劉 斌，等.持續緩慢低效透析在搶救伴重度心衰的老年腎衰患者中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（14）：1687-1688.

[5]李 洪，黃烈誠.重癥腎衰竭的腎替代治療方法選擇[J].國際移植與血液凈化雜志，2006，4（2）：3-5.

[6]李 洪，曾麗花，盧飛杏，等.持續緩慢低效血液透析與連續靜脈靜脈血液濾過的對照研究[J].中華腎臟病雜志，2005，21（6）：364-366.

[7]高 飛，孟建中，宋 平，等.持續緩慢低效血液透析對老年維持性血液透析患者血液動力學的影響[J].生物醫學工程研究，2009，28(1)：63-66.