腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術體會

趙應燦，胡 強，張 昊

腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小、痛苦少、切口小、恢復快的特點，已廣泛應用于臨床，廣大的基層醫院也普遍開展。對有腹部手術史、腹腔有廣泛粘連者手術難度增大、合并癥增多、中轉開腹率增加，過去認為是手術禁忌證。隨著手術病例的增多，經驗逐漸積累，加之器械改進、技術提高，使得有上腹部手術史腹腔嚴重粘連的患者也可順利完成LC。現將筆者所在醫院對有腹部手術史患者行LC體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2001-01～2009-12共收治54例過去有腹部手術史的膽囊結石或膽囊息肉患者。其中19例有上腹部手術史，35例有中、下腹部手術史。54例患者中男23例，女31例；年齡18～76歲，平均46歲。

1.2 方法 因腹腔內廣泛粘連，傳統的臍部下緣穿刺有一定的盲目性，易損傷腸管。所以穿刺點一般選擇在原手術切口5 cm以外的地方。如果考慮到過去有過腹膜炎病史者，因腹腔粘連廣泛，可以開放法置入Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡引導下插入各操作器械，采用鈍銳結合法分離右上腹粘連，顯露膽囊。膽囊處理采取鈍性分離、銳性分離與電切相結合，順行和逆行相結合方法切除。術畢視具體情況于小網膜孔處放置腹腔引流管，術后24～72拔除。

2 結 果

54例中45例順利完成手術，平均手術時間55 min，3例胃腸損傷于鏡下完成修補，2例術后24 h發現腹膜炎開腹探查，5例因腹腔粘連嚴重中轉開腹，2例因出血明顯中轉開腹，本組54例共9例轉開腹手術，LC成功率83%，無一例病死。

3 討 論

3.1 腹腔粘連和右上腹炎癥評估 腹部手術后腹腔內均存在不同程度的粘連，但粘連的部位及程度與疾病類型、手術次數、術后并發癥、術后間隔時間長短密切相關。腹部手術后一般0.5～1年粘連反應最為嚴重，隨著時間的推移粘連減輕，數年后多成為膜狀粘連，易于分離。當膽囊有急性炎癥或急性炎癥未完全消退時，右上腹腹腔臟器往往與膽囊或膽囊三角、膽囊壺腹部粘連，發病時間在72 h以內的粘連疏松，易于分離。發病時間超過72 h以后，粘連逐漸難以分離。發病已超過72 h者應當采用非手術治療，等待至慢性期后擇期行膽囊切除手術[1]。手術前注意評估患者的局部炎癥粘連情況。

3.2 氣腹的建立 是否順利地建立氣腹是能否完成腹腔鏡膽囊切除的關鍵之一，上腹部有手術史的患者往往粘連多在上腹部。尤其是既往有腹膜炎的患者，粘連面積往往較大，常規的臍下穿刺容易損傷臍下的粘連臟器。此時選擇穿刺點需要避開原來切口5 cm或更遠，或者直接做開放小切口進入腹腔，再置入troca，送入腹腔鏡，在直視下引導刺入劍突下和右肋緣下troca。開放的小切口可以縫合，避免術中腹腔漏氣。

3.3 腹腔粘連的處理 開放法置入腹腔鏡最為安全。小切口附近的粘連可以用手指分離。待腹腔鏡插入腹腔后，游離小切口周圍的粘連。尋找腹腔內無粘連區。此時只有一個操作孔，只能單手操作，注意不要損傷粘連的腸管，原手術切口周圍的粘連一般較疏松，運用電切和鈍性分離相結合的方法可以很容易地將粘連與腹膜分離，緊靠切口下的粘連為致密粘連，需要電凝鉤電切或剪刀。分離粘連時注意分清腸管，避免分破腸管。粘連嚴重的患者往往膽囊不能夠顯露。此時需要沿肝的臟面逐漸分離，顯露膽囊。沿膽囊壁分離大網膜及胃腸的粘連，多數患者能夠順利分離。注意分離區域能夠完成膽囊切除即可，不必過多分離與肝臟和肝門的粘連，以免造成嚴重損傷。在有的病例中遇到胃及十二指腸與肝臟形成的致密粘連，分離相當困難，稍有不慎，就有可能損傷胃及十二指腸，此時分離需要十分小心。遇到堅硬致密界限不清的粘連時，不要強行分離，可用血管鉗夾住紗布球，在致密粘連的周圍進行鈍性分離，將相對疏松的粘連松解后，剩下較小面積的致密粘連，辨清界限相對較容易，此時采用電切的方式或用剪刀進行銳性分離，就會減少胃及十二指腸損傷[2]。

3.4 出血的處理 手術過程中常可以遇到出血的情況。在分離大網膜與腹壁粘連時，注意鉗夾大網膜分離后給予電凝后松開大網膜可以減少出血，注意防止太靠近胃腸導致灼傷。在分離大網膜與肝臟的粘連時出血，往往是肝組織被撕裂或損傷，但肝組織損傷往往比較表淺，電凝止血多數可以止血。個別不能止血的可以加持棉球壓迫數分鐘，也能有好的效果，滲血不嚴重時多數可以自行止血。不必反復處理肝臟損傷處，以免造成更嚴重的損傷。膽囊三角的出血處理比較危險，首先應解剖清楚，鉗夾切斷膽囊動脈時靠近膽囊壁，以使膽囊動脈出血時再次鉗夾能夠有一定余地，防止損傷膽管。其次出血時醫師應鎮靜，配合默契，避免慌張和盲目上鈦夾止血，以免導致膽管和其它臟器損傷。認清出血點后再上鈦夾止血。

3.5 合理放置腹腔引流 腹腔引流是避免嚴重并發癥的有效措施，放置腹腔引流管便于觀察手術后有無膽漏及出血發生，能夠減少術后發熱持續時間及程度，對于術中出血較多、膽囊分離破潰、急性、亞急性膽囊炎、腹腔及膽囊粘連較重，膽囊床分離多及困難者，膽囊管較粗及鈦夾膽囊管不理想者均宜放置引流管引流[3]。

3.6 中轉開腹 由于粘連，有時又有炎癥，LC的難度增大，因此醫師沉著鎮定的心態，耐心細致的操作是手術成功的決定因素。但在膽囊周圍發生較廣泛的粘連，膽囊壁炎性增厚萎縮，可大大增加手術難度。尤其注意在膽囊三角區粘連呈冰凍化，局部解剖層次不清時，及時中轉開腹手術仍不失為一種較理想的方法，它可有效保證患者的安全[4]。

[1]黃志強.黃志強膽道外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1998.332.

[2]龔連生，張陽德.腹腔鏡膽道外科手術中腹腔粘連的處理方法[J].中國現代醫學雜志，2006，16（06）：886－887.

[3]曾 濤，李 佳.LC在腹腔粘連的膽囊結石病中的應用體會[J].四川醫學，2006，27（07）：730－731.

[4]吳志先，馮 勇，孟祥光.膽囊周圍高度粘連時腹腔鏡在膽囊切除術中的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（04）：254－255.