三孔法腹腔鏡膽囊切除1200例

張經中，王德輝，劉平鑫，侯振宇，金同明，張有澤

腹腔鏡膽囊切除術已成為外科治療膽囊良性疾病的首選術式，目前國內多采用四孔法操作。隨著腹腔鏡技術的提高和經驗積累，三孔法腹腔鏡膽囊切除（三孔法LC）逐漸興起，筆者所在醫院在熟練開展四孔法的基礎上，自2004-06以來，開展三孔法LC 1 200例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 200例，女746例，男454例；年齡11～95歲，中位年齡51.5歲。慢性結石性膽囊炎868例，急性結石性膽囊炎181例，膽囊息肉151例。順行切除1 086例，逆行59例，順逆結合55例。有腹部手術史163例，其中胃大部切除62例，闌尾切除53例，子宮及卵巢手術32例，結腸手術16例。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉，全麻誘導期吸氧時擠壓左上腹胃投影區，避免術中胃脹氣，于臍上緣或下緣建立氣腹，壓力 10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別于劍突下2 cm及右鎖骨中線肋下2 cm置入10 mm及5 mm trotar。先探查腹腔評估膽囊炎癥程度及粘連情況，顯露肝門、肝十二指腸韌帶及膽囊三角區，以獲得對肝外膽道系統大體解剖的第一印象。搖床頭高足低20～30°，左斜約20°，牽拉膽囊，顯露膽囊三角及肝門結構，用分離鉗自膽囊壺腹向近端分離，先解剖Calot三角后外側，再解剖Calot三角前漿膜，游離膽囊管及膽囊動脈，分別上鈦夾或絲線結扎后剪斷，順行或逆行剝離膽囊床，創面電凝止血。對伴有結石崁頓、膽囊腫大者先行膽囊減壓，但應該使膽囊內保持一定張力，利于分離，對粘連較重者，因組織撕裂而引起的少量溢血可不必處理，與肝臟粘連的組織一般采用電切處理，鈍性分離可以引起肝臟撕裂出血[1]。當三孔法操作困難時改用四孔法或中轉開腹，沖洗創面，吸凈沖洗液，經劍突下切口取出膽囊。

2 結 果

本組1 184例用三孔法完成手術，11例改為四孔法完成手術，5例中轉開腹手術，術后住院3～5 d。全組均治愈，無膽道損傷、膽汁瘺及出血等嚴重并發癥。

3 討 論

三孔法LC較傳統的四孔法進一步減少創傷，更美觀，減輕了患者的心理負擔，更有利于患者恢復[2]。由于三孔法減少1個穿刺孔和助手，術中顯露較常規LC困難，完全靠術者自己暴露，要求術者必須有經典LC的豐富經驗和嫻熟的操作技能，才能保證三孔法既快又好的順利完成，避免或減少術中不應有的意外損傷。三孔法LC主要在于術野顯露，筆者體會應注意以下情況。

3.1 顯露術野 三孔LC由于省去1個輔助操作孔，手術視野減少，解剖三角區難度增加，故術野顯露尤為重要，對術中患者體位采用頭高足低，左側臥位的角度應盡可能大，胃脹明顯影響手術可用胃管抽吸，劍突下及右鎖骨中線肋下戳孔位置應根據膽囊和肝下緣位置靈活調整，切忌按體表解剖位置機械選擇，術者左手盡可能選擇最佳膽囊牽引位置。做到既能保持膽囊壺腹的充盈又能很好的顯露操作部位，將膽囊向右后上方牽拉，必要時增加旋轉的力量，多方向靈活顯露膽囊三角區，且始終保持解剖部位的適宜張力。對于膽囊結石崁頓，膽囊壓力增加或膽囊嚴重充血水腫，膽囊壁增厚，不便于牽拉顯露時，可考慮行膽囊減壓或以左手抓鉗托起膽囊壺腹上方進行顯露。遇少數患者肝左外葉肥大遮蓋膽囊三角區，可將肝左外葉下緣壓于肝蒂內側，使肝左外葉不致越過肝蒂，較好的顯露操作視野。

3.2 手術操作技巧 三孔法LC和四孔法LC處理原則是一致的，正確無誤處理膽囊三角是手術的關鍵，要防止肝外膽管損傷和出血，一般在“三管一壺腹”解剖原則下，可避免和減少膽道損傷，無論對于簡單或困難的LC，沿膽囊壺腹進行分離是解剖膽囊三角區的基本原則[3]。如果肝外膽道解剖變異，供血途徑異常和膽囊三角自身的病變影響Calot三角結構，使該區外科處理復雜化，此時不能盲目追求“三管一壺腹”的解剖關系，這樣并不增加損傷膽管機會，相反則更安全[4]。筆者主張膽囊三角解剖宜先打開膽囊管后外側漿膜，當膽囊頸后外側漿膜與肝的附著被徹底分離后，膽囊壺腹區后方已空虛，膽囊管輪廓后外側部分可顯露出來，根據膽囊管走向繼續辨清膽囊管與膽總管匯合關系，只要膽囊管后外側輪廓被顯露出來，則術中損傷膽總管概率就會很小[5]，再擦開膽囊三角前漿膜，用分離鉗將脂肪組織向左推開，緊靠壺腹分離不能推動的結締組織至肝臟臟面，Calot三角內結締組織切割要求由淺入深，少量，薄層，避免“挖洞”，膽囊三角內管狀結構必須先加保護，跟蹤追跡，看清走行方向，入肝者必須予以保留，盡量敞開Calot、三角區，近環狀地游離出膽囊壺腹，立體地顯示膽囊壺腹的前側、下后側及內上側面，如能確認膽囊壺腹的內上側方是膽囊壁，其上方無膽管樣結構，便可大膽地上夾[6]，避免過多向肝總管方向解剖，分離膽囊不能過長，為看清其匯合處，宜解剖膽囊管下緣與膽總管外夾角，而不是在膽囊三角內過多向內側分離，只有這樣才能有效預防走行膽囊三角內側的異位右肝管損傷，膽囊管與膽總管關系難以確認時，可將膽總管縱行切開膽囊頸漿肌層，于黏膜外層進行剝離至頸管部，膽囊管過短（<0.5 cm）不要過分牽拉膽囊，不要輕易上鈦夾，以防膽總管成角而損傷膽總管，最好予以絲線結扎膽囊管，對每一例“過長的膽囊管”更應警惕是否有膽總管的可能[7]，排除膽總管低位匯合的右肝管，才可上鈦夾切斷，膽囊壺腹的后三角顯露應盡量大的敞開，以免分離膽囊管時前后反復牽拉顯露，同時也需注意膽囊動脈的后支，處理膽囊管和膽囊動脈的先后順序應靈活把握，在便于手術操作的前提下，可任意選擇處理先后，必要時也可一起處理，在膽囊嚴重充血水腫，張力高，系膜短不易牽拉或膽囊萎縮，三角區粘連時，膽囊三角分離必須遵循鈍性分離原則，可用腹腔鏡吸引器頭緊貼膽囊壺腹邊推邊分離邊吸引是很好的方法，當膽囊管已分出但難與膽總管鑒別，無把握安全切斷時，可采用逆行或順逆結合剝離。三孔LC逆行剝離時，術者應有足夠的耐性，可用左手抓鉗上拖肝緣或上提膽囊底漿膜，利用膽囊自身重力提供張力以電凝鉤邊鉤邊推，鈍銳結合分離，逆行剝離為術者提供了一個另外的視角來進一步審視肝外膽道系統的解剖關系，并希望由此來避免膽道損傷[8]。

3.3 適時中轉 三孔LC是傳統LC的改進和提高，不能盲目追求成功率，當患者過度肥胖，膽囊壺腹難于顯露，急性膽囊炎，膽囊嚴重充血水腫，膽囊萎縮，膽囊三角區嚴重粘連使術野不易顯露，手術困難，或術中出血難于控制及疑有膽管損傷時，不能一味追求三孔LC成功，應及時改四孔法操作或中轉開腹，同時術中應放寬放置引流管的措施。術后應常規放置引流管。

[1]尹新民，周海蘭，吳金術.三孔法腹腔鏡膽囊切除術手術技巧[J].中國醫師雜志，2005，7（11）：1514-1515.

[2]Trichaks.Three-port Vs Standard four-port laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2003，17(10):1434-1436.

[3]陳訓如，羅 丁，毛靜熙.腹腔鏡膽囊切除術復雜Calot三角區的處理[J].臨床外科雜志，2002，10（8）：309-310.

[4]吳金術.臨床膽石學[M].長沙：湖南科學技術出版社，1998.23-502.

[5]羅 丁，陳訓如，毛靜熙，等.腹腔鏡膽囊切除術中特殊類型膽囊管的處理.中華肝膽外科雜志，2004，10（2）：103-104.

[6]王宏光，羅 丁，毛靜熙，等.三孔法與經典腹腔鏡囊切除術的對比研究.中華消化內鏡雜志，2005，12（6）：369-371.

[7]張能維，陸力美.普外科腹腔鏡手術學[M].北京：人民衛生出版社，1998.104.