鈥激光在輸尿管結石治療中的應用研究

范 波,王 競,范志江,丁 立,李 鋒

(蘇州大學附屬常熟醫院泌尿外科,江蘇常熟,215500)

輸尿管結石是泌尿系統常見疾病之一,可引起尿路梗阻致腎積水和腎功能減退,若雙側輸尿管結石可導致尿毒癥,危及患者生命。輸尿管鏡具有易插入、損傷小的優勢,并可結合激光、液電、氣壓彈道等技術,在治療過程中顯示了巨大的優越性[1],目前已成為治療輸尿管結石的首選方案。2005年3月～2010年12月間,本科采用輸尿管鏡下鈥激光碎石技術治療輸尿管結石334例,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年3月～2010年12月本院收治的輸尿管結石患者334例,其中男197例,女137例。年齡21～79歲,平均43歲。所有患者均經B超、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)或CT證實,其中22例為雙側輸尿管結石。輸尿管上段結石90例、輸尿管中段結石107例、輸尿管下段結石137例。結石長徑0.6～2.2 cm,平均1.2 cm。術前發現尿路感染203例,腎功能不全24例,曾行ESWL治療無效72例。

1.2 方法

合并尿路感染者予積極抗感染治療,并糾正水電解質、酸堿失衡。術前攝KUB定位,術前30 min使用抗生素1次。連續硬膜外麻醉聯合腰麻或氣管插管全身麻醉,置入輸尿管鏡至膀胱,輸尿管內插入導絲,挑起輸尿管口,并適當加壓注水后插入輸尿管鏡,沿導絲向上探查輸尿管,窺見結石后 ,應用 550 μ m 或 365 μ m 光纖及鈥激光 ,設置功率15～20 W,直視下逐個將結石擊碎成細小顆粒,較大碎塊用硬爪鉗取出或放入膀胱,合并輸尿管息肉者,用鈥激光將息肉一并切除。術中留置雙J管,術后常規放置雙 J管3～6周,后予膀胱鏡下拔出。部分術中輸尿管結石移位入腎盂、腎盞者,改用輸尿管軟鏡碎石,應用200 μ m光纖,8～10 W鈥激光將結石粉碎至2 mm以下。輸尿管狹窄置鏡困難者,用鈥激光切開狹窄段輸尿管,再置鏡碎石,仍不能置鏡或輸尿管嚴重扭曲插入輸尿管鏡失敗者,取得患者或家屬同意后,改開放手術。

2 結 果

313例輸尿管結石單次碎石成功,輸尿管結石單次碎石成功率為93.71%(313/334),其中輸尿管上段為88.89%(80/90),輸尿管中段為95.32%(102/107),輸尿管下段為 95.62%(131/137)。7例因輸尿管狹窄或扭曲無法插入輸尿管鏡而改開放手術。8例因術中發現結石上方尿液混濁,呈膿性,予留置雙J管,二期行鈥激光碎石或體外沖擊波碎石。16例上段輸尿管結石術中移位滑入腎盂、腎盞,其中10例改用輸尿管軟鏡碎石成功,余6例予留置雙J管,術后行體外沖擊波碎石術。3例出現輸尿管穿孔,予留置雙J管治愈。2例術后出現感染性休克,經積極抗感染、抗休克治療而治愈。術后住院時間3～8 d,平均5 d。

3 討 論

隨著科學技術的發展及手術方法的改進,治療輸尿管結石的新技術不斷涌現。鈥激光具有切割、汽化及凝血等功能,對肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理方便,出血少、安全,且碎石效率高,結石粉碎完全,易排出[2],目前已成為腔內碎石中最有效且被廣泛接受的治療方法[3]。

鈥激光是稀有金屬鈥以及1個釔鋁石榴石晶體受到激發產生的固體激光,以脈沖方式經低密度石英光纖傳輸,波長2 140 mm。其作用機制是當激光在水中激發時,可在光纖頭部產生汽化泡,能量經汽化泡傳輸到結石表面,只要在1個汽化泡的距離內,即可擊碎各種成分及密度的結石[4]。本組輸尿管結石單次碎石成功率為93.71%,與國內外文獻報道相仿[5-6]。同時,由于其能量可以大量被水吸收,熱損傷主要在表層組織中產生,從而限制其組織的穿透深度在0.5～1.0 mm,所以可以對組織進行精確汽化切割,不會對輸尿管黏膜造成嚴重損傷。

輸尿管中下段結石,只要能順利置入輸尿管鏡,碎石并不困難。對于輸尿管上段結石,由于在碎石過程中結石易移位沖入腎盂、腎盞,可造成手術失敗。本組中有16例發生結石移位,減少結石移位可采取以下措施:①減慢沖洗液的流速,降低沖洗的壓力,操作時以能保持視野清晰即可;②應用低頻率低能量鈥激光碎石;③調整患者體位為頭高腳低位,通過重力作用使結石不易上移;④結合攔網將結石固定,再行碎石。一旦發生結石移位,可改用輸尿管軟鏡鈥激光碎石,輸尿管軟鏡能夠到達泌尿道任何部位包括輸尿管上段、腎盂及腎盞[7]。輸尿管鏡下鈥激光碎石的另一優點是可一期處理長段輸尿管多發性結石及雙側結石。國內學者報道,對上尿路結石梗阻致急性腎衰竭患者,輸尿管鏡檢查輔以鈥激光碎石創傷小、療效好,并可同時處理雙側輸尿管結石[8]。本組中有22例同時行雙側碎石,取得良好的效果。在進鏡或碎石過程中出現輸尿管穿孔者,可予留置雙J管,大多可愈合,但若發生輸尿管完全斷裂或撕脫,應立即行開放手術,予以修補。

此外,感染是鈥激光碎石術后常見并發癥之一,本組有2例術后發生感染性休克,經積極抗感染、抗休克治療而治愈。因此,術前、術中常規使用廣譜抗生素或敏感抗生素防治感染很重要,同時應縮短手術時間,減低沖洗水壓,以免引起腎內高壓導致逆流引起菌血癥、敗血癥[9]。輸尿管結石合并感染時,輸尿管壁充血、水腫,進鏡或碎石時容易造成黏膜出血、損傷,操作時要十分輕柔[10],減少鏡體進退次數,以免增加輸尿管黏膜的損傷。

總之,應用鈥激光治療輸尿管結石是一種安全、有效的微創治療方法,具有一次性碎石率高、手術時間短、并發癥少、恢復快、縮短住院時間等優點,值得臨床推廣應用。

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[9] 蔣建武.鈥激光治療輸尿管結石123例[J].海南醫學院學報,2007,13(3):281.

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