外傷性側裂區損傷治療的臨床分析

瞿鴻義,李 升,李 國

(江蘇省興化市人民醫院腦外科,江蘇泰州,225700)

外側裂區損傷是指位于側裂周圍的腦挫裂傷,腦內血腫以及該部位的血管損傷。多由對沖傷引起,也是常常引起小腦幕切跡疝的主要原因之一。由于該部位是大腦的重要功能區,其治療一直倍受人們關注。我院自2004年1月至2008年12月收治的58例外側裂區患者,都在進行充分的減壓基礎之上,強調術中重要血管的保護,側裂池打開引流,術后的對癥處理,取得了明顯的效果。現結合文獻對其進行分析。

1 資料與方法

本組共58例,男32例,女26例。年齡17～69歲,平均41.2歲。車禍傷39例,墜落傷3例,跌傷16例。

所有的患者都表現出顱內高壓癥狀,意識障礙。術前GCS 3～5分11例,6～8分19例,9分以上28例,其中單側瞳孔散大12例,雙側瞳孔散大9例。

所有病例均以外側裂血管周圍的額顳葉挫裂傷,顱內血腫及腦腫脹為主要表現。并于入院時作頭顱CT掃描檢查,其中腦挫裂傷、腦內血腫39例,硬膜下血腫37例,明顯的蛛網膜下腔出血43例,合并急性腦腫脹14例,合并對側硬膜外血腫5例,枕骨骨折23例。

本組患者根據血腫的部位、血腫量以及腦腫脹的輕重,分別行半冠狀開顱、擴大翼點開顱或標準大骨瓣開顱血腫、挫傷失活的腦組織清除或加以去骨瓣減壓術。側裂區蛛網膜下腔積血明顯,則給予側裂池打開沖洗引流。若術中腦腫脹明顯,腦壓較高,給予側裂血管及皮層重要血管保護——血管隧道術。對于骨窗的要求,盡可能將翼顳窩骨板咬除,蝶骨嵴外側盡可能往深處咬除,達到顴弓水平,使得前中顱底相通,為側裂血管和腦組織徹底減壓,促進腦疝得以順利恢復。術后除控制顱內壓、注意水電解質平衡外,同時給予抗血管痙攣治療,常規應用尼莫通。為了減少蛛網膜下腔出血對腦血管的影響,停止側裂池引流后盡早反復行腰穿釋放血性的腦脊液,至引流的腦脊液變為清透,對于不能短期清醒的患者行氣管切開術,以保持呼吸道通暢。

2 結 果

本組患者死亡14例,占24.1%,死亡原因:12例因腦腫脹嚴重,術后持續顱內高壓、腦疝致中樞性衰竭;肺部感染1例;多器官衰竭1例。存活44例,按GOS標準評價,植物生存2例,重殘2例,中殘5例,良好37例。

3 討 論

3.1 側裂區損傷局部病理解剖特點和臨床意義

①大腦中動脈和大腦中靜脈是外側裂區最重要的兩支主干血管,大腦中動脈支配著包括運動中樞、感覺中樞、聽覺中樞和語言中樞在內的大腦半球背側面的廣大區域;大腦中靜脈收集外側裂區域的靜脈血;②外側裂周圍區域是臨床中常見損傷部位,額極、額底、顳葉前部腦挫裂傷最嚴重,相應部位往往合并硬膜下血腫,蛛網膜下腔出血;③側裂受壓,動脈血管痙攣,靜脈回流障礙,腦血管自主調節功能障礙,引起腦組織缺血、缺氧,腦水腫,加重顱內高壓,構成惡性循環,這些改變極易導致腦疝,危及患者生命[1]。

3.2 有效的顱內減壓是解決重型側裂區損傷患者的有效手段的重要基礎

對于額葉挫傷合并腦內血腫或硬膜下血腫腦腫脹不明顯的患者,我們采取耳屏前半冠狀入路,將挫傷失活的腦組織徹底清除,根據術中顱內壓情況,選擇顳肌下減壓或去骨瓣減壓;對于額顳葉挫傷嚴重,顱內血腫較大且處于腦疝早期的情況,我們往往采取擴大翼點入路;對于病情嚴重,特別是腦疝的晚期,顱內出血量不大,以半球腦腫脹為主的,我們一般采取標準大骨瓣開顱合并去骨瓣減壓術。所有的手術強調骨窗應盡可能大和低,咬除蝶骨嵴外側,使顳葉和對應部分額葉向外突出,讓側裂血管充分減壓,同時有利于清除顱底挫傷壞死的腦組織及血腫[2],否則,顱底基底靜脈和大腦內靜脈回流障礙會加重腦膨出[3]。另因減壓方向和形成顳葉疝的壓力方向相反,顳葉疝易復位。同時應特別注意在減壓過程中不宜太快,盡早且相對長時間的緩慢減壓,積極預防再灌注損傷和因手術導致的腦膨出的發生。對于減壓后腦腫脹仍很嚴重,盡管同時進行內減壓術,但其效果仍不理想。這往往是患者死亡的主要原因。

3.3 側裂區引流

對于蛛網膜下腔積血明顯患者,切開最明顯出血的蛛網膜和打開側裂池,充分沖洗蛛網膜下腔,加速蛛網膜下腔出血的廓清。有作者認為這樣的引流要比腦室引流更直接有效[4],因為它是創面直接引流,而且是蛛網膜下腔出血最嚴重部位,隨著腦搏動顱底硬膜下血性積液和無氧代謝產物也會被腦脊液沖洗引流出血,同時也將腦干和動脈環周圍的積血引流出來,減少腦動脈痙攣的發生率。由于手術部位的影膜下與蛛網膜下腔相通,故術后腦膜下積液發生率也大為下降。

3.4 加強手術區血管的保護

在手術中電凝遠離主干的小血管止血,不要直接電凝側裂區血管主干,以防止主干血管痙攣,對于側裂主干血管破裂或栓塞閉塞的(本組各1例),分離血管周圍的蛛網膜,清除血管周圍積血,明膠海綿反復包裹壓迫止血,以保持側裂主干血管通暢(對于血管閉塞的或有再次通暢的希望),減少并發癥的發生率。由于充分減壓使得術后血管不會因腦膨出受壓蝶骨嵴的減壓切割,對手術中腦壓仍較高或術后可能再次發生腦膨出的患者,采取了Gsokay等[5]介紹的血管隧道術,將明膠海綿卷出墊在血管與硬膜之間并圍繞血管形成支持性隧道,從而緩沖硬膜邊緣和腦組織對腦血管的擠壓,改善動脈供血和靜脈回流。

3.5 術后綜合治療

對于術后顱內高壓不明顯的患者,常規早期使用鈣離子拮抗劑,反復行腰穿釋放血性的腦脊液,減輕腦水腫,減少腦血管痙攣的發生率,改善腦缺血、缺氧,同時對降低因側裂血管損傷引起相應區域腦梗死的發生率都起到了積極作用。另外應合理地應用脫水劑和神經營養劑,注意水電解質平衡,以促進患者早日康復。對于側裂區損傷合并急性腦腫脹,目前仍未取得有效的手段,有待進一步提高。

[1] 鐘云龍,計紹云,何 蘭,等.眶外側入路手術治療腦挫裂傷及血腫的研究報告[J].急診醫學,1998,7:306.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:336.

[3] 董吉榮,江基堯,朱 誠,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治(附9例報告)[J].中華神經外科雜志,1999,15(1):4.

[4] 楊梅庭,陶崇清,李春茂.側裂區減壓引流治療重型額顳部腦損傷246例[J].中華急診醫學雜志,2004,13(9):640.

[5] Gsokay A,Egyud L,Nagy L,et al.Vascular tunnel creation to improve the efficacy of decompressive craniotomy in posttraumatic cerebral edema and ischemic strok[J].Surg Neurol,2002,57(2):126.