膽囊管不全阻塞癥的MRCP診斷與治療

夏 浩,朱遠方,王守安

(揚州大學第一臨床醫學院,1.普通外科;2.醫學影像科,江蘇揚州,225001)

作者自1994年以來,共收治膽囊管不全阻塞癥病例30例,現報告如下。

1 資料與方法

膽囊管不全阻塞癥病例30例,男9例,女21例;年齡44～72歲,平均年 6歲。所有患者均有反復發作性右上腹疼痛及右肩放射痛,伴惡心嘔吐,患者長期不敢進食油膩食物,均長期以素食為主,進食油膩食物后即感不適或發病,有時夜間也有發作,最長病史達26年,平均病程均在12年以上,患者發作時或發作后多次作B超、CT檢查均未見膽囊異常或結石,最多1例患者檢查B型超聲波56次,均未發現膽囊異常或結石存在,經抗炎、解痙等治療后疼痛癥狀能夠緩解,但以后又經常發作,且作胃鏡檢查排除胃十二指腸疾病。

1.2 方法

本院自1994年始因臨床懷疑有膽囊管不全阻塞癥門診病例,28例進行口服雙倍劑量碘番酸膽囊造影檢查,具體是患者夜間8時至10時在2 h內服完12片碘番酸,在服藥后12 h拍攝膽囊區平片,膽囊充盈顯影后36h再次拍攝膽囊區平片,結果顯示在28例中,有16例患者在口服雙倍劑量碘番酸后12h及36h拍片均見膽囊仍充盈,縮小不明顯,特別是36 h后膽囊繼續顯影,而正常人36小時膽囊造影劑已排空,結合進食油煎雞蛋2只,患者出現右上腹絞痛,而診斷為膽囊管不全阻塞癥收治入院手術治療,后因碘番酸口服造影劑缺貨,此檢查無法進行。

作者自2000年后采用ERCP檢查4例,其中能成功顯示膽囊管情況的僅2例,且有創檢查及費用昂貴,并容易出現胰腺炎等并發癥而廢棄。

本院自2004年始因發現門診疑似膽囊管不全阻塞癥病例較為常見,作者嘗試采用核磁共振成像技術(MRCP)來診斷此病。到今年5月共進行了20例MRCP檢查,其中確診病例12例。核磁成像要求能夠在三維成像中清楚地顯示出膽囊管的全長,是否扭曲、成角,膽囊管腔內外有無外壓或阻塞,有無小膽泥樣結石及膽囊管開口的位置高低級有無繞過膽總管后方或前方開口于對側,結果顯示有8例開口位置較低,與膽總管并行5～6 cm后再開口于膽總管下段,有3例繞過膽總管開口于對側。

2 結 果

30例患者有26例行常規進腹膽囊切除術,術中發現膽囊壁不厚、光滑、不充血,但膽囊管均細而長,最長膽囊管達6.5 cm,且扭曲,膽囊淋巴結均有黃豆大小有壓迫現象,膽囊管剖開后發現膽囊管螺旋瓣消失,光鏡及電鏡發現有較厚纖維增生。4例作腹腔鏡膽囊切除術,腔鏡手術時能看到膽囊管走向及開口,且部分病例不容易分離膽囊管及膽總管三角組織,故作者仍推薦常規手術治療本病,防止膽管損傷或膽囊管殘留過長。隨訪結果:所有手術病例術后均行數年隨訪,其中28例療效滿意,癥狀消失,進油膩食物再無腹痛,有2例患者有膽汁反流性胃炎,經服用嗎丁啉及奧美拉唑后癥狀消失。

3 討 論

膽囊管不全阻塞癥患者均有反復發作性右上腹脹痛及絞痛,病程長,本組最長1例病史26年,平均病史均在12年以上,患者長期不敢進油膩食物而以素食為主,每當不小心進食油膩食物后即感右上腹部不適,甚至疼痛發作。本病另一特點是患者發作時或發作后反復檢查B超或CT均未發現膽囊有變化或有結石,或膽囊壁增厚、毛糙等慢性膽囊炎表現,故臨床醫生往往容易造成誤診為胃十二指腸疾病,加上病史長,臨床又缺乏有效診斷方法,因而該病例就診時與醫生交談過程中會感到很痛苦。

作者分3個階段對此病例進行診斷:第1階段于1994～1999年,采用口服雙倍劑量碘番酸12片來進行此病診斷[1-2],此法要求患者晚上8～10時2 h內將12片分次服完,而在12 h及36 h再分別拍攝膽囊區平片,如果膽囊在12 h充盈36 h后仍顯影,且膽囊收縮小于50%或不明顯,結合進油煎蛋而發作來確診。此法因臨床碘番酸廢棄而終止。此方法雖然無創、經濟,但費時,且患者反復經X線攝片,而且膽囊管不能顯影,不知道膽囊管長度和開口,只能從間接征象來確立診斷,也是此法缺點所在。

第2階段作者采用已報道的ERCP檢查[3]來檢查此病,結果4例中僅2例顯示膽囊管,因此法是有創檢查,患者較痛苦且要做術前準備,有時十二指腸乳頭插管不容易,費用又高,甚至可誘發胰腺炎,故而不能將此作為臨床常規使用此法來診斷該疾病。有人報道應用放射性同位素來診斷此病[4],作者認為放射性同位素診斷并無明顯優勢。

第3階段作者利用核磁成像技術,來建立三維空間圖像診斷此病,但該法要求核磁成像醫生具有較熟練的膽道系統成像經驗,從而能夠完全顯示膽囊管的長度、走向,是否扭曲,以及膽囊管開口位置的高低、開口方向,有無狹窄及小結石等均能一目了然。同時膽囊、膽總管情況亦顯示清楚,本文作者對20例疑似病例進行MRCP檢查后12例確診。本法與口服雙倍劑量膽囊造影及有創的ERCP檢查或放射性同位素檢查對比,其優點是本方法既無創,又迅速,大大縮短了對膽囊管不全阻塞癥的診斷時間。

[1] 吳孟超,王承培.腹部外科學[M].上海科學技術文獻出版社,1993.

[2] 孟承偉.膽囊管部分阻塞綜合征[J].中華外科雜志,1980,(04):25.

[3] Tian M G,Shi W J,Wen X Y,World J Gastroenterol.Outcome of gallbladder preservation in surgical management of primary bile duct stones[J].2003,9(8):1871.

[4] 史松貴,周宏滔,易培泰.同位素診斷膽囊管不全阻塞癥7例分析[J].山西醫藥雜志,1991,20(3):151.