69例急性、慢性肺血栓栓塞的臨床分析

袁 欣,俞小衛

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院呼吸內科,江蘇常州,213001)

肺栓塞發病率高,病死率亦高。其中肺動脈血栓栓塞癥(PTE)為肺栓塞最常見的類型。作者分析了2003年1月～2020年12月收治的69例患者情況回顧性分析并且報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

作者2003年1月～2010年12月收治的急性、慢性肺血栓栓塞患者69例,診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)》[1]。其中男 28例,女 41例,年齡20～88歲,平均(57.5±9.2)歲;入住科室中,呼吸科40例(58.0%),心內科16例(23.3%),介入科5例(7.3%),骨科3例(4.4%),急診科1例(1.4%),血液科1例(1.4%),腫瘤科1例(1.4%),普外科1例(1.4%),腎內科 1例(1.4%)。其中入院即初步診斷為肺栓塞的有45例(65.3%)。誤診為其他疾病后經進一步檢查確診為肺栓塞的有14例(20.2%),其中2例確診為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTE-PH)。在院急性發病10例(14.5%),分別是骨科3例,心內科2例,呼吸科1例,血液科1例,腫瘤科1例,腎內科1例,普外科1例。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的危險因素、臨床癥狀和體征、輔助檢查、治療方法、并發癥以及轉歸。

1.2.1 危險因素:肺血栓栓塞的危險因素很多,包括原發性和繼發性兩類。本組69例患者1中,高齡(年齡≥60歲)32例(46.4%),吸煙20例(29.0%),高血壓18例(26.1%),2型糖尿病7例(10.2%),冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例(8.7%),下肢靜脈曲張6例(8.7%),近期手術史(包括行支氣管動脈栓塞術冠狀動脈造影術)者6例(8.7%),慢性阻塞性肺疾病者5例(7.3%),長期臥床3例(4.3%),房顫2例(2.9%),感染性疾病2例(2.9%),心功能不全2例(2.9%),惡性腫瘤2例(2.9%),外科骨折1例(1.4%),腎功能不全1例(1.4%),妊娠和分娩1例(1.4%),無基礎疾病患者3例(4.3%)。

1.2.2 臨床癥狀與體征:臨床表現:胸悶、氣短、呼吸困難32例(46.4%);胸痛11例(15.9%);咳嗽、咳痰10例(14.5%);發熱9例(13.0%);咯血8例(11.6%);煩躁不安6例(8.7%);同時具有呼吸困難、胸痛、咯血典型肺栓塞三聯征者4例(5.8%);暈厥3例(4.3%)。體征:呼吸急促、頻率>25次/分者32例(46.4%);心動過速21例(30.4%);口唇紫紺19例(27.5%);低血壓11例(15.9%);心率加快、P2亢進17例(24.6%);肺部呼吸音異常15例(21.7%);休克8例(11.6%);肺動脈瓣第2心音亢進者6例(8.7%);頸靜脈怒張6例(8.7%);下肢深靜脈血栓體征6例(8.7%);胸腔積液3例(4.3%);腹水1例(1.4%);無異常者8例(11.6%)。

1.2.3 實驗室以及輔助檢查:①D-二聚體:≥500 μ g/L 51例。②心電圖:竇性心動過速者38例;電軸右偏者21例;完全性/不完全性右束支傳導阻滯17例;出現典型SIQⅢTⅢ改變9例;肺型P波16例;房顫3例;心電圖正常1例。③血氣分析:69例患者中,有58例在入院時以及急性起病時立即行血氣分析,其中PaO2<60mmHg者49例(84.5%);PaCO2<35 mmHg者26例(44.8%);低氧伴高碳酸血癥者5例(8.6%);二者均正常者6例(10.3%)。④彩色多普勒超聲檢查:69例患者,有51例行心臟彩超檢查,其中肺動脈高壓者34例(66.7%);右房,右室增大者17例(33.3%);三尖瓣反流者11例(21.6%);繼發性卵圓孔開放4例(7.8%);正常者5例(9.8%)。有32例行下肢靜脈多普勒超聲檢查,其中見下肢血管深靜脈血栓形成的有18例(56.2%)。⑤胸片X線以及胸部螺旋CT肺動脈造影(CTPA):肺部X線斑片影12例,胸腔積液3例,右下肺動脈增寬8例,肺部實變影2例。50例行CTPA,肺動脈完全充盈缺損有19例,部分充盈缺損有23例,肺部有高密度區或者有盤狀肺不張6例;未見異常者有2例。⑥肺動脈造影以及下肢深靜脈造影:肺動脈造影為診斷肺動脈血栓栓塞的“金標準”,有25例患者在診斷不明確或確診肺動脈栓塞后擬行靜脈導管血栓旋切消融術前行上述檢查,均發現肺動脈那造影劑充盈缺損或者有肺動脈造影劑流動緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲。⑦肺灌注掃描對于6例高度懷疑,但PTCA為陰性,患者不能耐受肺動脈造影以及不愿接受該檢查的患者,行上述檢查后均發現至少有3例肺動脈段或部分亞段出現灌注缺損。

1.2.4 治療方法和愈后:本組病例中,明確診斷后均結合患者的病情、一般情況、體質等實際情況,采用多種治療方法。其中10例大面積、次大面積的患者,行靜脈導管血栓旋切消融術+下肢靜脈濾器置放術,術后予以長期抗凝治療,方法為低分子肝素171 U/kg皮下注射,2次/d,使用低分子肝素后2～3 d后,加用口服華法林,初始劑量為3.O～5.0 mg/d,華法林與低分子肝素必需重疊4～5 d,當連續2 d測定的國際標準化比率(INR)達到2.5(2.0-3.0)時,或凝血酶原時間(PT)延長至正常1.5～2.5倍時,即停止使用低分子肝素,單獨使用口服華法林。29例大面積,次大面積患者(包括2例慢性肺動脈栓塞的患者)予以溶栓治療,方法為尿激酶2萬U/Kg持續靜脈滴注2 h,結束溶栓后予以抗凝治療,方法同前。21例患者單純使用抗凝治療,方法同前。有4例患者未來得及行任何治療即已經宣告死亡,5例患者在診斷明確后由于基礎疾病重,一般情況差,家屬宣布放棄治療,自動出院。

2 討 論

肺栓塞的臨床表現多無特異性,本組資料中,從高到低依次為胸悶、氣急、胸痛、咯血、咳嗽,咳痰、暈厥等。在臨床上表現為呼吸困難、胸痛、咯血“三聯癥”的典型患者僅占%。多數人無典型的臨床表現,而僅有1～2種非特異性自覺癥狀。如果合并有其他的心肺基礎疾病時,由于癥狀重疊則容易造成誤診和漏診[2-3]。本組病例中,合并有心臟基礎疾病的患者誤診率最高,考慮有基礎心血管疾病的患者在出現肺栓塞的時候,原發病的癥狀掩蓋了肺栓塞的癥狀,患者和醫生均容易麻痹,從而延誤了診治。故心內科醫師在工作中更應該警惕,以減少肺栓塞的漏診和誤診。而慢性肺栓塞,由于病程長,臨床癥狀不典型,更容易誤診。所以臨床上對其他疾病不能解釋的胸悶,氣短,也要考慮肺栓塞的可能,需要行進一步檢查,明確診斷。

筆者認為在臨床上,除了對癥狀相對明顯,輔助檢查異常的患者要提高警惕外,對于不典型癥狀的患者為減少漏診以及誤診,必須強調以下幾點:①臨床醫師要提高對肺栓塞的診斷意識,對于不明原因的呼吸困難,尤其是有高危因素的患者或者合并有心肺基礎疾病的患者,要提高警惕。②對于高危人群,適當的予以肝素或者低分子肝素抗凝,以預防肺栓塞的發生。③重視非典型的臨床表現,必要時行其他的檢查。輔助檢查在診斷肺栓塞的應用要積極。對于D-二聚體陽性或者是陰性不能作為診斷或是排除肺栓塞,尤其注意的是D-二聚體陰性不能排除肺動脈栓塞,筆者在臨床上有多位最終確診肺栓塞的患者在診療過程中,D-二聚體均為陰性,而2例慢性肺動脈栓塞的患者D-二聚體均為陰性。但是低特異性的D-二聚體和CTPA聯合檢查有助于提高肺動脈栓塞的診斷率[4-5]?？梢宰鳛榉嗡ㄈ囊痪€檢測,是診斷肺栓塞的重要方法,對降低醫療成本有一定的作用[6-9]。此外心電圖、胸片、血氣分析及心臟彩超檢查均可以作為診斷肺動脈栓塞的初篩手段。但是,對于高度懷疑肺栓塞的患者,即使上述結果均為陰性,仍然需要行CTPA、肺灌注掃描甚至是肺動脈造影等檢查進一步明確診斷。肺動脈造影檢查,目前仍然作為肺栓塞診斷的金標準。但作為有創性檢查,約有6%的并發癥發生率以及0.5%左右的死亡率[10]。而筆者認為在嚴格掌握適應證的前提下,行肺動脈造影不僅能夠明確診斷,且在手術中可以同時行消融旋切以及下肢深靜脈濾器置放術,能迅速的消解栓子,緩解癥狀,減少了患者再次手術的創傷,減少了治療費用以及可以防止下肢深靜脈血栓脫落再次引起肺栓塞的風險。對于肺栓塞的治療,臨床上急性起病者,在無溶栓禁忌證的情況下,多采用溶栓治療,部分患者采用抗凝治療,雖然有出血的危險,但在治療中,只要能注意監測凝血功能,能夠有效地避免出血風險的發生。特別指出,近年來,慢性肺動脈栓塞的發病率逐年上升,對于慢性肺血栓栓塞,目前考慮行肺動脈血栓內膜切除術,盡管肺動脈內膜剝脫術的臨床研究取得了較大的進展,但是仍然10%的病例存在術后殘余肺動脈高壓,外科手術不能夠治愈這些患者,將近有3/4的患者術后早期死亡和1/2后期死亡是由于存在持續的肺動脈高壓,這也是肺動脈內膜剝脫術術后死亡的主要原因。對慢性肺動脈栓塞的治療,臨床上仍然需要進一步探討。

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