內鏡括約肌切開術(EST)治療膽總管結石65例臨床分析

(揚州大學醫學院附屬常熟市第二人民醫院消化內科,江蘇常熟,215500)

隨著內鏡技術的發展,內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)已越來越多地用于膽胰疾病的治療,內鏡下括約肌切開術(EST)已成為治療膽總管結石的非手術的最佳方法,本院已在2004年時開展這一工作,本文對本院近2年來所做的65例內鏡下括約肌切開治療膽總管結石患者資料進行回顧性分析,以總結內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文65例中男26例,女39例,年齡 22～81歲,平均57.08歲。臨床表現主要有不同程度的右上腹痛或上腹部不適、發脹,以及不同程度的發熱、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀,其中既往有膽囊切除術者35例,合并膽囊結石并轉外科行膽囊切除術者5例,其中,合并黃疸者22例,合并急性化膿性膽管炎2例,術前并發急性膽源性胰腺炎者4例,既往有過EST取石病史者5例,全部患者術前經影像學(包括B超、CT、MRCP)檢查提示有膽總管結石者62例,膽總管2枚以上多發結石者8例,膽總管結石合并肝內結石者12例,結石直徑大部分在1cm以下,少數達1 cm以上,2例達2 cm以上。術前有肝功能異常(ALT、AST、AKP、GGT)不同程度升高58例,有2例術前CA 19-9>1 000 U/L。

1.2 器械與方法

應用奧林巴斯(OLympus)JF260型十二指腸鏡,高頻電儀(EUS-10,OLympus)。各種型號的造影管、導絲及弓形切開刀(OLym pus、Cook、波士頓等公司產品),取石網籃(OLym pus、Cook、波士頓公司),機械碎石器(OLympus),取石氣囊(EBTOLymˉpus、Cook 公司),術前禁食 6h,術前15min靜脈給予呱替啶50～100mg,氫溴酸山莨菪堿0.3mg,地西泮5～10mg,術前 10min口服利多卡因膠漿10m L。患者取左前俯臥位,內鏡插入十二指腸降部后,向右旋轉并拉直鏡身(OLym pusJF260型十二指腸鏡),調整乳頭位置到視野中央偏右,插入切開刀,超滑導絲跟進插入膽總管,退出導絲,然后注入30%泛影葡胺或碘海醇造影劑,根據造影情況,如結石直徑在1.2 cm以下時采用內鏡乳頭括約肌切開術(EST),然后用網籃取石,如結石直徑在1.5 cm先行EST,再機械碎石,然后用網籃反復多次取石,2例并發急性化膿性膽管炎患者先行鼻膽管引流(ENBD),病情緩解后再行EST并用網籃取石。

2 結 果

65例中取石成功54例,大部分1次術中取盡,有6例術中未發現結石,而作EST后鼻膽管引流,2例膽總管結石較大直徑<2 cm,碎石困難而行EST后作鼻膽管引流,1例并發嚴重化膿性膽管炎,出現休克表現,入院次日即作 PTCD引流,于20 d后作ERCP,示膽總管多發充盈缺損,較大的有2.5 cm,碎石后分多次取盡。1例MRCP提示膽總管下端充盈缺損而內鏡下發現壺腹部腫瘤,乳頭腫脹糜爛未能插入,局部活檢病理示高分化腺癌。65例中有58例作EST,其中55例術后作鼻膽管引流,持續3～8 d。65例中,術后4 h和24 h測血清淀粉酶有62例均有不同程度的升高,多在2～4 d內下降并恢復正常,其中并發ERCP術后胰腺炎5例,均經保守治療后痊愈。術中部分病例乳頭切開時有不同程度滲血,均經局部噴灑凝血酶或8%去甲腎上腺素稀釋液后控制,無1例應用金屬夾,或因此手術治療,有1例患者術后3d嘔吐咖啡樣液體并解黑便多次,血壓下降,查凝血功能異常,給予擴容補液并新鮮血漿,凝血酶原復合物等應用,出血控制,復查凝血功能正常。有2例因結石較大未能成功取石而轉外科手術治療。

3 討 論

膽管結石在我國是常見病多發病,臨床上15～18%的膽囊結石合并膽總管結石,膽囊切除術后膽總管殘留結石的發生率也相當高[1],ERCP是診斷膽胰疾病的重要手段,由于受十二指腸氣體干擾等因素,B超、CT對膽總管下段結石敏感性低,而MRCP比前者發現率高,但有時也發現MRCP上有結石缺損影,而作ERCP時未發現結石,這也可能是作ERCP術時患者結石已排出,目前ERCP對膽管疾病的診治地位無可動搖,這主要時ERCP造影可在檢查當日清楚顯示膽胰管系統的形態,顯示管腔是否有擴張、充盈缺損、狹窄以及病灶部位,性質、大小等[2],更重要的是ERCP在造影同時可以進行治療,特別是EST技術的發展,在胰膽疾病中廣泛應用,使許多膽胰疾病得到更好的治療[3],可以根據造影情況及病情需要行 EST,取石或碎石后取石,并可作 ENBD、ERBD對膽管內外引流,與其它檢查比,ERCP及EST能夠使診斷和治療1次完成。

膽總管結石以往方法是膽總管切開取石和T管引流,但危險性高,創傷大,恢復慢,且術后容易發生膽管殘余結石,從而需再次手術治療而帶來諸多并發癥的發生。ERCP和EST治療膽總管結石因其微創,安全性好,恢復快,目前已成為治療膽總管結石的首選方法[4],文獻報導ERCP診治膽胰疾病中最常見的并發癥是胰腺炎、出血、膽管炎、穿孔等[5],胡冰等認為經過近30年的發展完善,目前EST的操作成功率在90%以上,術后并發癥主要包括胰腺炎(1%～6%),出血(2%～3%),腸穿孔(1%)和膽管炎及膿毒血癥(1%～3%)等[6],本文65例膽總管結石患者,取石成功54例,成功率83.7%,術后多數有一過性血清淀粉酶升高(95.38%),無需處理,術后并發急性胰腺炎5例,多由于操作時導絲反復進入胰管,結石較大,取石困難,手術時間較長等。但多為輕癥胰腺炎,術后經加貝酯和生長抑素靜滴等處理,多在3～6d內恢復。膽管炎和括約肌切口處少量滲血,均經保守治療后痊愈,未發生穿孔,無死亡病例。值得注意的是,1例患者括約肌切開后出現遲發性局部出血,出血量較大。經查凝血功能異常,給予擴容補液并新鮮血漿,凝血酶原復合物等應用,出血控制,復查凝血功能正常。故對所有患者術前查凝血功能是必要的,不能忽視。

臨床實踐表明,內鏡下括約肌切開,并網籃取石術的應用,確實是一種安全性高、微創、有效的好方法,特別是對膽囊切除術后膽總管結石的患者更是首選的方法,術前B超檢查不如MRCP敏感,而ERCP最為可靠,只要謹慎小心,嚴格掌握適應證,嚴格控制切開鈕方向及長度,采用切開刀插入,經超滑導絲行選擇性膽管造影,避免過多造影劑致胰管壓力過大,或反復多次插入胰管,切開速度不要太快,避免大量出血,保持視野清晰,術前查凝血功能,給予抗生素和加貝酯等,術后仔細觀察病情,注意腹部體征及有無黑便等,及時給予抗生素、抑制胰腺分泌藥物及止血等治療。同時預防EST術后遲發型出血的發生。因此,內鏡下括約肌切開術治療膽總管結石是一種安全有效,創傷小,恢復快的新技術新方法,值得在臨床上推廣。

[1] T rondsen E,Edwin B,Reiertsen O,et al.RosseLand.Prediction of common biLe duct stones prior to choLecystectomy;a prospective vaLidation of a discrim inant anaLysis function[J].A rch Surg,1998,133:162.

[2] 劉 博,徐海棟,李兆申.診斷性ERCP臨床應用進展[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(2):143.

[3] 田 虎.ERCP和EST診治膽胰系疾病研究進展[J].山東醫藥,2005,45(9):72.

[4] 姚禮慶,王炳生,高衛東,等.經十二指腸鏡括約肌切開膽總管繼發結石的處理[J].中華消化雜志,1997,17:328.

[5] 李兆申.胰腺疾病的內鏡治療進展[J].中華消化內鏡雜志,2006,23(6):401.

[6] 胡 冰,周貸云,龔 彪[M].臨床診療圖解.上海:上海科學技術出版社,2004:238.