醫院信息系統中護理記錄的開發與應用

朱愛軍，王靈梅

軍隊醫院軍字一號信息系統已經廣泛應用于臨床，給醫療護理帶來極大便利。為進一步提高護理工作效率和信息化管理水平，按衛生部在醫院“推行表格式護理記錄”等通知精神，自2009-06始，筆者所在醫院在信息系統基礎上開發了電子版護理記錄等應用程序，將護理記錄單設計為各專科表格式，經過試運行，已在全院全面推廣應用。現將表格式手術清點及病危患者護理記錄單電子版的設計與應用介紹如下。

1 手術清點記錄

手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、輸血情況、巡回護士和手術器械護士簽名等。手術清點記錄在手術結束后即時完成，由巡回護士和手術器械護士簽名。

2 病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄適用于所有病危和病重的患者，內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果等。護理記錄根據相應專科的護理特點書寫，不同專科的護理記錄表格根據專科特點設計，簡化實用。包括兩部分：患者入院評估記錄和護理記錄。患者入院評估記錄是所有護理單元共同使用的，內容包括患者一般情況及入院宣教情況等。護理記錄設計為各專科護理表格，表格項目欄列專科常見并帶有共性的觀察項目、健康教育、護理措施、效果評價等。各專科常見并帶有共性的內容制作模板，采用選擇式記錄，護士只要在護理記錄單上相應的表格項目內點擊下拉框，需要的內容即進入相應的欄內，部分特殊情況則自行輸入文字描述。根據規范要求，我們規定除病重（病危）患者外的住院患者僅在微機系統點擊即可，無需打印。這樣既督促了護士對每個患者的情況了解和掌握，又節省了時間。護理部在管理系統中督導檢查。護士根據患者病情按要求記錄或打印。打印后再手寫簽名，具有法律效力。

3 討 論

表格式護理記錄電子版有如下優點。

3.1 體現法規和規范 最高人民法院對 《醫療事故處理條例》進行了相關司法解釋，明確了護理記錄單作為法庭證據的重要地位，強化了護理記錄工作的法律作用，這套記錄符合《病歷書寫基本規范》要求和衛生部通知精神。

3.2 體現護理工作實際 表格式護理記錄單電子版記錄內容清晰、整潔，使醫療護理工作更加方便快捷，避免了手寫失誤。

3.3 體現個性化護理 本系統有各專科表格，同時在健康教育、護理措施等欄目中可補充輸入內容，對同一疾病的不同患者可采取不同的護理措施及宣教內容，充分體現了個性化護理的特點。

3.4 體現快捷便利 護理記錄庫可提供大量的可選擇的護理措施，健康指導內容等，護理記錄只需進行選項即可，給臨床工作帶來了極大的方便。解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內容不全等護理病歷書寫質量問題，并節省了時間。

3.5 利于質量控制 計算機對每份病歷實時監控，科室質量控制小組及護理部定期或隨時從網上查閱病歷，了解護理記錄的及時性、準確性，發現問題及時反饋意見，及時修改，確保了護理病歷質量。同時，通過上下共同努力，規范了護士的行為。

3.6 利于信息共享 當醫務人員需要了解患者資料時，只需輸入患者姓名或住院號即可獲得該患者全部資料，達到了分散輸入、信息共享、省時省力、減負增效的效果。

[1]王華珍.專科表格式護理記錄單的設計與臨床應用研究[J].中華現代護理雜志，2009，15(4)：380.