食指背側軸型皮瓣修復拇指皮膚缺損

王興盤,吳若飛

(盤縣人民醫院骨、腦外科,貴州 盤縣 553500)

隨著手工業的發展,目前手外傷中常伴有血管、神經、肌腱及骨關節外露。處理不當,將給患者帶來手功能障礙或諸多不便。拇指在手的功能中占有非常重要的位置,是完成手的抓、握、捏等功能必不可少的。拇指損傷修復時恢復較好的外形、良好的感覺(尤其是拇指掌面的感覺)、滿意的運動,從而達到理想的功能。我院自2006年至今采用食指背側軸型皮瓣修復拇指皮膚缺損 18例,取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 18例 ,其中男 12例 ,女 6例;年齡 13～52歲,平均21歲。擠壓傷7例,切割傷 6例,撕脫傷 3例,火器傷 2例,單純拇指皮膚缺損 8例,合并骨折、肌腱斷裂 10例。缺損面積約 2.5cm×3.0cm～3.0cm× 3.5 cm大小,大部分伴有指骨外露。

1.2 手術方法 入院后均在臂叢麻醉下徹底清創,有骨折者用1.5 mm的克氏針內固定,有肌腱斷裂者用 3-0肌腱線吻合肌腱。

根據拇指受壓區大小形態擴大 20%,在食指近節背側設計切口線,其皮瓣的頂點到第2掌骨基底部的長度應等于拇指創緣頂點到第 2掌骨基底部的距離。與第2掌骨橈側緣為軸,在軸線上取“S”形切口。從皮下向兩側游離皮膚,解剖出指背神經和淺靜脈,以此為軸線向兩側游離,每側寬約 0.5～1 cm。此后切開筋膜,于深筋膜深面和第1骨間肌膜下進行分離,形成含有指背淺靜脈、神經、深筋膜以及第 1骨間背側動脈筋膜蒂,再向遠側食指伸肌腱膜淺層分離皮瓣,切斷并結扎指背靜脈遠端,松止血帶可見皮瓣邊緣有滲血。再于拇指創面與第 2掌骨橈側切口之間以寬大的皮下隧道,將皮瓣移位到拇指創面上,注意蒂部無張力,無扭轉及壓迫。將皮瓣與皮緣縫合,供區取前臂全厚皮片覆蓋,打包固定。

1.3 術后處理 包扎傷口,用石膏托外固定,注意皮瓣血運。若皮瓣腫脹、血運欠佳,可切開皮瓣蒂部皮膚松解 ,以防壓迫筋膜蒂影響血運。常規抗炎、抗凝及抗痙攣擴血管治療、禁煙、保暖。術后14d拆線后加強康復訓練。

2 結 果

本組均獲隨訪 ,隨訪時間 4～24個月。術后 18例皮瓣全部成活,皮瓣的血運、彈性、質地及色澤良好,指腹缺損的外形滿意 ,厚度適中。指間關節活動良好,手指無畸形,感覺恢復滿意,兩點辨別覺平均達 8～15 mm。供區植皮1例部分壞死,經換藥處理后愈合 ,其余創面均一期愈合,未出現皮膚磨損及潰瘍。

3 討 論

拇指外傷不僅有皮膚、甲床缺損,而且伴有神經、肌腱、骨關節外露 ,不能游離植皮,過去常常采用縮短指骨縫合,使手喪失對捏功能。手是人類重要勞動器官,拇指占全手功能的 40%。選擇食指背側軸型皮瓣修復創面,及早恢復手部正常形態有助于功能恢復且縮短病程,降低醫療費用。該皮瓣是顯微外科皮瓣移植新的發展,符合組織移植“受區修復重建良好,供區破壞損失小”的原則[1]。該皮瓣不需吻合血管,不需特殊設備,易于基層醫院開展,只需一次性手術,操作簡單,安全可靠,便于護理,皮瓣血運良好,抗感染性強,促進骨折愈合。雖然拇指皮膚軟組織缺損可以使用鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣修復,但皮瓣需3周后斷蒂,病程長,不能早期行功能鍛煉。

該筋膜蒂中含有第 1掌骨間背動脈、淺靜脈及食指背神經,因此,移位后易成活,且能恢復拇指的感覺功能。對于拇指掌側或尺側軟組織缺損的修復為首選,以滿足其較高的感覺恢復需要[2]。切取食指背側軸型皮瓣要求大于食指創面的20%,皮瓣的頂點到第 2掌骨基底部的長度應等于拇指創緣頂點到第 2掌骨基底部的距離。且皮瓣應帶上第1掌骨背動脈、指淺靜脈及神經。轉移食指背側皮瓣時應注意以下幾點。a)拇指清創或擴創必須徹底,且止血徹底,盡可能使Ⅱ、Ⅲ類創面轉化為Ⅰ類創面。b)皮瓣血管、神經蒂的分離要求輕柔,盡量減少鉗夾,銳性分離組織,血管蒂周圍盡量保留多些軟組織,將皮下血管及筋膜一起包含于皮瓣內,以保證皮瓣的供血及回流。c)術中避免損傷食指伸指肌腱周膜,以免影響移植皮片成活。d)術中皮下隧道應寬松,筋膜蒂經皮下隧道時不能形成銳角,避免蒂部扭轉壓迫,必要時切開隧道。e)分離徹底后避免張力縫合。f)術后常規三抗治療(抗炎、抗凝、抗痙攣擴血管)、禁煙、保暖處理。總之,術中、術后每一個環節都同等重要,是手術成功的關鍵。

[1] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學 [M].上海:科學技術出版社,2006:79-80.

[2] 路新民,路璐,劉正剛,等.島狀皮瓣修復拇指創面[J].實用手外科雜志 ,2008,22(3):131-132.