深靜脈留置導(dǎo)管行血液凈化的常見并發(fā)癥及其護理

李新梅，侯 娟，張小麗，王 煥

血管通路是進行血液凈化必不可少的條件，經(jīng)皮深靜脈留置導(dǎo)管是建立血液凈化血管通路的主要方法之一，因其操作簡便、方法快捷、實用、創(chuàng)傷小，為急需透析、血液灌流、血漿置換的患者贏得了救治時間，已被臨床廣泛應(yīng)用。本文就2007-10～2010-10中心靜脈留置導(dǎo)管285例常見并發(fā)癥護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2007-10～2010-10為285例患者行單針雙腔靜脈留置導(dǎo)管。其中男124例，女161例；年齡16～81歲，平均48.5歲。慢性腎功能衰竭血液透析無內(nèi)瘺或內(nèi)瘺閉塞者163例，急性腎功能衰竭血液透析69例，急性藥物、毒物中毒血液灌流41例，血漿置換12例。其中頸內(nèi)靜脈置管169例，股靜脈置管88例，右鎖骨下靜脈置管28例。

1.2 留置方法及透析操作 應(yīng)用國產(chǎn)佛山南海百合醫(yī)療器械公司的艾貝爾直行和彎行外延管和美國QUN TON雙腔導(dǎo)管。采用Seldinger技術(shù)進行穿刺，最后縫針固定導(dǎo)管于皮膚上。常規(guī)換藥2～3次/周，每次血液凈化時用碘伏充分消毒，并更換敷料。抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和可能形成的血塊，然后注入首劑肝素，準備透析，血液凈化結(jié)果后，用20 ml生理鹽水快速沖洗導(dǎo)管管腔中殘血后，用5000 U/ml的肝素鹽水按導(dǎo)管標稱的管腔容量進行脈沖式封管，更換新的肝素帽，雙腔管末端用無菌紗布包裹。

1.3 結(jié)果 導(dǎo)管留置時間：頸內(nèi)靜脈 1～420 d，股靜脈 1～60 d、鎖骨下靜脈1～480 d。導(dǎo)管留置期間發(fā)生并發(fā)癥68例，其中導(dǎo)管相關(guān)的感染25例（8.9%），血流不足及導(dǎo)管栓塞19例（6.8%），均為動脈端；穿刺部位滲血及皮下血腫15例（5.4%）；導(dǎo)管脫落 9例（3.2%）。

2 并發(fā)癥及護理

2.1 感染 感染是臨時性血管通路的最主要和最常見的并發(fā)癥，嚴重影響導(dǎo)管的使用壽命，同時也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因。導(dǎo)管感染發(fā)生率與無菌操作及頻繁操作密切相關(guān)，嚴格無菌操作及正確的操作方法是防止導(dǎo)管感染的關(guān)鍵。本組感染率8.9%，大部分為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染。要求換藥2～3次/周，每次透析前局部進行常規(guī)清潔消毒，消毒范圍直徑＞6 cm，更換無菌敷料。透析接管時嚴格無菌操作，鋪治療巾，術(shù)者戴一次性手套，動-靜脈接頭處用碘伏消毒，連接導(dǎo)管后用無菌紗包裹接頭，嚴禁連接處直接暴露于空氣中，透析結(jié)束后采用密閉式回血法，更換新的肝素帽，雙腔管末端用無菌紗布包裹固定。在整個操作過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作并教育患者注意局部衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，一旦懷疑導(dǎo)管發(fā)生感染應(yīng)停止使用，并進行血液和（或）分泌物病原學(xué)培養(yǎng)，如培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)選用敏感抗生素治療，抗感染治療無效者應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管，并在拔除導(dǎo)管的同時，剪取導(dǎo)管尖端3～5 cm再次進行病原學(xué)培養(yǎng)，必要時另選擇穿刺點重新置管以維持正常血液凈化治療，本組因處理及時，無導(dǎo)管感染致死發(fā)生。

2.2 導(dǎo)管血流不暢 透析時血流量不足是常見并發(fā)癥，處理上應(yīng)首先了解導(dǎo)管是否打折，是否有尖端貼壁，牽拉。預(yù)防的關(guān)鍵是減少咀嚼、吞咽、說話等動作，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管尖端貼壁時，一手固定導(dǎo)管的兩翼，另一手輕輕轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，以改變導(dǎo)管尖端的位置，或改變患者體位使其不再貼壁，而達到滿意的血流量。4例患者經(jīng)以上處理無效，經(jīng)調(diào)換動脈和靜脈接頭后血液充足。

2.3 血栓形成 與導(dǎo)管使用后的處理方法，間隔時間，患者的凝血機制有一定關(guān)系。每次透析結(jié)束后，先將雙腔管內(nèi)的血液用生理鹽水排凈，再用20 ml生理鹽水快速推注分別沖洗動-靜脈管腔中的殘血，再用5000 U/ml的肝素鹽水按導(dǎo)管標稱的管腔容量脈沖式封管，先封動脈后封靜脈的方法有效減少導(dǎo)管血栓的形成。如果兩次透析間隔較長（＞72 h）建議重復(fù)封管1次，若確定管腔內(nèi)已有血栓形成。將按照DOQI指南“推薦方案”以濃度為5 000～10 000 U/ml尿激酶溶栓，經(jīng)尿激酶溶栓治療后一次溶栓率成功為96%，2例未溶開，再次更換濃度25 000 U/ml溶栓成功。2例采用導(dǎo)管靜脈端-外周靜脈建立血液透析血管通路。溶栓后為防止管腔中溶解的纖維蛋白或血凝塊未被完全抽出，在連接導(dǎo)管時，先連接靜脈端，將血液抽到動脈壺時再連接動脈端，從靜脈端推注首劑肝素，以防止血栓注入體內(nèi)，方法安全可靠，取得滿意效果。

2.4 局部滲血及血腫 主要由于反復(fù)穿刺造成靜脈損傷或損傷穿刺路經(jīng)上的血管或誤入動脈造成，預(yù)防該現(xiàn)象的發(fā)生最主要是提高穿刺成功率，減少反復(fù)進針對組織及血管壁的損傷，本文15例出現(xiàn)穿刺點滲血及皮下血腫，出現(xiàn)穿刺點滲血者經(jīng)局部縫扎，應(yīng)用云南白藥，局部加壓冷敷，采用無肝素透析或體外抗凝，囑患者減少局部活動，均取得明顯效果。誤入動脈，一旦血腫形成，尤其是出血量較多時，應(yīng)拔管同時用力壓迫穿刺部位30 min以上，先重后輕，直至出血停止，之后局部加壓包扎，并密切觀察血腫是否增大，患者有無胸悶、呼吸困難及血壓下降，以便及時處理，本組發(fā)現(xiàn)及時，處理恰當(dāng)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2.5 導(dǎo)管脫出 深靜脈置管時，采用縫線將導(dǎo)管尾牢固固定，并在近皮膚穿刺點處用鎖扣近心端再固定的方法固定導(dǎo)管，同時記錄置入深度，每天觀察比較，防止脫管發(fā)生。本文脫管9例，均在院外，因靜脈壓低，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。在使用導(dǎo)管過程中，必須動作輕柔，禁止牽拉導(dǎo)管，并觀察導(dǎo)管固定線是否斷開，如有應(yīng)立即再次固定，透析結(jié)束后應(yīng)妥善包扎固定，同時囑患者避免局部行大幅度動作，避免牽拉導(dǎo)管，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，透析過程中一旦發(fā)生脫管，立即采用壓迫止血，并立即通知醫(yī)師，護士進行緊急處理。導(dǎo)管一旦脫出，應(yīng)拔管，絕對不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi)。

總之，為預(yù)防深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，維護和延長導(dǎo)管的使用壽命，需要熟練掌握操作技術(shù)和穿刺技術(shù)，嚴格無菌觀念，防止交叉感染。密切觀察導(dǎo)管使用情況，發(fā)現(xiàn)異常及時給予干預(yù)，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生，確保導(dǎo)管使用的安全性，提高患者的生存質(zhì)量。

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