急性白血病骨髓抑制期患者的護理

李 光

急性白血病是病死率很高的難治性血液疾病。近年來由于環境污染、化學制劑等濫用，其發病率呈逐漸上升趨勢。在治療手段上，雖然造血干細胞移植具有較好的治療效果，但因其來源稀缺、配型要求嚴格，難以形成常規治療手段。目前多數醫院仍采取應用化學藥物和免疫抑制劑進行治療。而此種治療最常見的不良反應是骨髓抑制和粒細胞缺乏。不論出現何種反應，都極易導致患者身體各部位的感染，而嚴重感染和難以控制的出血是引起白血病患者病死的主要原因之一。臨床護理中，在為此類患者進行基礎、生活護理時，護士稍有不慎就有發生感染和導致出血的風險。因此，對這類患者如何防止護理并發癥和護理風險，成為當前血液科臨床護理工作的重點和難點。筆者所在科室自2010-01～2010-11共收治急性白血病患者38例，其中進行化療后出現骨髓抑制并超過14 d者25例，在對這25例患者的臨床護理中，筆者所在科依據不同病情，不同患者的實際情況，分別實施了基礎護理中的風險控制。現將護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例。男19例，女6例；年齡5～78歲，平均（43±11.67）歲。 住院時間 12～63 d，平均住院（40.36±11.32） d。

1.2 疾病分類 急性髓系白血病（AML）18例占72%，急性淋巴細胞白血病（ALL）7例占28%。25例患者中行初始治療者9例占36%，難治性復發者16例占64%。

1.3 化療方案 本組患者中中性粒細胞絕對值最低者只有0.1×109/L，骨髓抑制期持續時間最長者達21 d。依據不同患者病情制定的化療方案包括：阿糖胞苷+阿柔比星+粒細胞刺激因子（CAG方案）7例；氟達拉賓+阿糖胞苷+粒細胞刺激因子（FLAG方案）4例；去甲氧柔紅霉素-氟達拉賓+阿糖胞苷+粒細胞刺激因子（IDA-FLAG方案）2例；長春堿+吡柔比星+左旋門冬酰胺酶+潑尼松（VDLP方案）4例；高三尖+阿糖胞苷（HA方案）6例；米托蒽醌+阿糖胞苷（MA方案）2例。

2 護理措施

2.1 心理干預與生活指導 與多數危重癥患者相似的是，急性白血病骨髓抑制期患者也經常存在焦慮、抑郁、煩躁、驚恐等不良心理反應，并且部分患者反應明顯，有的甚至出現悲觀厭世念頭。大量的研究實踐表明，人的生理活動與心理活動緊密關聯、相互影響，心理活動對人體各系統的機能具有重要的調節作用，對人的日常生活、疾病的過程等均可產生較大的影響[1，2]。健康的心理狀態，是維持、增進身體健康的要素，它既具有防病抗病的作用，又具有對疾病治療和康復進程的積極轉化效應。因此，心理干預在臨床護理中不可或缺。

2.1.1 注重換位思考 護理中注重換位思考，在多關心體諒、同情理解患者心理感受的同時，開導并幫助患者保持情緒平穩。臨床護士對患者進行臨床醫療護理的同時應給予心理護理干預，幫助患者保持良好心態，促進患者早日康復。

2.1.2 堅強面對現實 鼓勵患者始終保持樂觀心態，以臨床上成功康復的病例鼓勵患者，樹立戰勝疾病的信心。既要勇敢面對現實不氣餒，又要科學坦然積極配合治療。減輕焦慮情緒，必要時使用助眠藥以保持充足睡眠和體力，為后續治療打下良好基礎。

2.1.3 教會放松和目標轉移 患者希望多了解與自身疾病有關的知識，急切想知道自己病情的發展變化程度，以消除不安心理。多數患者希望能多與護士交談，以傾訴自己的焦慮、恐懼，解除心理上的不安與痛苦。護士應理解并滿足患者的需求和愿望，在進行護理干預時，既要多傾聽，多溝通，多鼓勵，又要教給患者放松方式和轉移注意力的方法，盡量協助患者將情緒調整至最佳狀態。

2.1.4 耐心細致操作輕柔 急性白血病骨髓抑制期患者因其極易出現的出血、感染而對臨床護理要求較高。因此在護理操作中應注意物品準備充分齊備、操作動作輕柔仔細。應始終保持耐心、細致、體貼、認真。盡量減少或避免不良刺激，避免皮膚黏膜的損傷和由此引起的疼痛不適，以免患者因情緒激動、焦慮煩躁引起顱內出血。飲食上盡量清淡易消化，避免油炸和辛辣食物，避免過熱和過硬，以免損傷消化道黏膜引起消化道出血。避免進食生冷和隔夜食物，以免引起腹瀉。

2.2 預防口腔感染和出血 指導并協助其做好漱口。遵醫囑采用適當的漱口液，口含3 min左右，漱口液溫度保持在25～30℃，同時鼓動兩腮，轉動舌頭，使漱口液和口腔充分接觸后再吐出；當血小板低于3×109/L時，囑患者用軟毛牙刷輕柔刷牙；血小板低于1×109/L時，可囑患者用無菌紗布裹住右手食指、必要時應由護士協助患者用無菌紗布蘸取25～30℃的溫生理鹽水輕柔擦拭牙齦、舌面及牙齒；有口腔潰瘍時，可給予冰硼酸溶液或將制霉菌素片研成細粉末行局部涂擦，以減少黏膜損傷及出血感染。

2.3 預防和處理肛周感染 急性白血病患者因病情較重，加上飲食及活動受限，臥床時間長，多數患者可因此導致胃腸蠕動減慢而出現便秘。對此類患者除按醫囑給予預防性使用口服石蠟油等緩泄劑，以保持大便通暢外，護士還主動告知患者避免用力排便，以防由此導致局部出血，甚至誘發顱內出血等嚴重并發癥；對已發生肛周感染而患者血小板極低不允許下床坐浴時，可協助患者側臥位，充分暴露肛周皮膚，先用溫水清潔肛周，再使用浸泡高錳酸鉀溫熱溶液的無菌紗布敷在肛周，15～20 min/次，1～2次/d或大便后， 必要時局部涂以潤膚油以避免皸裂出血。操作時應注意患者的遮擋和保暖，防止患者受涼。

2.4 高熱的護理 目前臨床上對于處于化療后骨髓抑制期出現高熱的患者，除關照患者盡量多喝水、給予補液以及及時更換被汗浸濕的衣褲外，多主張用溫水擦浴，不提倡酒精擦浴。因為酒精對皮膚毛細血管的擴張作用較溫水強，易造成或加重皮下出血。若溫水擦浴降溫效果不理想，可遵醫囑采用消炎痛栓納肛，操作前要求先用石蠟油或溫水濕潤消炎痛栓，囑患者深吸氣，緩慢輕柔塞入栓劑。可避免引起肛周表皮破損造成感染。

2.5 床上洗頭 洗頭能為重病患者帶來舒適感。因化療易造成脫發，故對此類患者進行化療前，盡量動員其剪短頭發；為骨髓抑制期的患者洗頭，預防感冒尤其重要；在準備洗頭前，應保持病房溫暖舒適，環境相對封閉，盡量避免人員來回走動；護士操作前應將指甲修剪平整光滑，操作時，用指腹按摩頭皮，動作盡量快且輕；經常和患者溝通，使其精神放松并了解其需求。洗后，盡快用吹風機吹干頭發，避免受涼感冒。盡管急性白血病護理難度大，矛盾多，但科學有效的基礎護理對緩解患者痛苦，減少并發癥，進而促進治療的有效性是必不可少的。在臨床護理中強化了護士對化療后骨髓抑制期患者實施基礎護理的風險控制意識，對每一個患者的不同病情和治療需求，分別提供預見性護理，盡管增加了臨床護理工作量，但25例患者都平穩度過了化療和免疫抑制期，無一例出現并發癥，得到了患者及其家屬的認可。

[1]鄭潔英.當前心理護理存在的問題分析與對策[J].華南國防醫學雜志，2002，16（4）：39-40.

[2]蔣春清.我國住院患者心理護理研究現狀及對策[J].護理研究，2004，18（4）：666-667.