嚴重脊柱側凸行Halo-重力牽引過程中的護理問題及護理措施

周媛苑,王 倩

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院脊柱外科,江蘇南京,210008)

Halo-重力牽引適用于Cobb角大于90°以上,肺組織發育差,胸廓塌陷明顯,同時伴有嚴重肺功能障礙的嚴重脊柱側凸患者。通過持續1～3個月的大重量Halo-重力牽引治療,使韌帶關節松弛,改善糾正度和增加手術安全性,軀干延長伸直,心肺功能得到改善[1]。本科2000年9月～2008年6月對16例嚴重脊柱側彎伴有呼吸功能衰竭的患者行Halo-重力牽引治療,并予以相應的護理措施,以減少并發癥,保證矯形手術的順利實施?，F就其在牽引過程中所存在的或潛在的護理問題報告如下。

1 臨床資料

18例患者,男7例、女 9例;年齡10～16歲,平均 13.5歲;Cobb 角 100°～ 155°,平均角度126.6°;先天性脊柱側彎11例,特發性脊柱側彎5例;胸腰雙大彎 3例,頸胸段后凸畸形1例,胸彎 10例,三彎 2例。身高 137.6cm(120～160cm),術前體重18～40 kg,平均 32.5 kg。動脈血氣分析動脈血氧分壓(PaO2)均低于60 mmHg,平均52.36 mmHg(46～58 mmHg),動脈二氧化碳分壓(PaCO2)平均44.97 mmHg(20～58 mmHg),達到呼吸衰竭的診斷標準,均有口唇發紺、四肢末梢循環差、呼吸節律淺快、消瘦、發育不良等慢性肺功能障礙表現。

常規的顱骨牽引針容易松動滑脫,本科根據患者頭圍特制Halo牽引環牽引,增加患者的安全性和舒適感。對于剃刀背嚴重的脊柱側彎患者較難耐受長時間的仰臥位牽引,采用白天行Halo-輪椅重力牽引,日間牽引時間12 h以上,晚上睡眠則使用頭顱-骨盆牽引[1]。同時在清醒狀態下無創呼吸機進行雙水平氣道正壓通氣。術前鍛煉過程中進行1次/周肺功能檢查,每2周進行1次動脈血氣分析。當患者最大肺活量(VC)達到預期值的40%以上,動脈血氣分析PaO2高于60 mmHg,PaCO2低于 50 mmHg后,在全身麻醉下,采用前后路分期聯合手術。

本組16例患者行Halo-重力牽引,牽引重量維持在8～15kg平均重量10.5 kg。顱骨牽引重量占體重的1/3～1/2與常規的顱骨牽引重量(占體重1/12)相比牽引重量增加了25.0%～41.67%。牽引時間27～150 d,平均65 d。牽引后Cobb角為72°～ 124°,平均84.8°,矯正率為20%～30%?；颊遃C增加至正常預計值的35%以上;血氣分析:PaO270～88 mmHg,PaCO245～50 mmHg,pH 7.35～7.45,SaO292%～95%。牽引期間發生輕度臂叢神經損傷者2例,輕度腸系膜上動脈綜合征者2例,經過對癥治療后未再出現此類并發癥,及時行后路矯形手術。術后均恢復正常生活,胸悶及呼吸困難主訴消失。

2 護理問題

2.1 慢性呼吸衰竭

以通氣功能不全為主的呼吸衰竭,是空氣進入肺部和氣體從肺部排出受到影響,此時肺泡有效通氣量不足,使肺泡氧分壓下降,二氧化碳分壓增高,導致肺泡與肺毛細血管之間的氧和二氧化碳壓力階差縮小,由于通氣引起缺氧和二氧化碳儲留同時存在[2]。嚴重脊柱側凸患者肺組織受壓移位,使肺內小氣道及毛細血管床發生扭曲,并造成肺順應性下降及呼吸與循環阻力增加,導致呼吸功能障礙。本組有5例術前肺功能顯示嚴重混合性通氣功能障礙,有2例伴有慢性呼衰。

2.2 潛在并發癥的可能

神經并發癥:牽引過程中常出現顱神經和脊髓的牽拉,導致顱神經癥狀及肢體感覺異常,括約肌功能不全[3]。因此顱骨牽引時由于牽引過度導致神經損傷的有舌下神經、臂叢神經,表現為吞咽困難,伸舌時舌尖偏向患側,臂叢神經過牽表現為一側上肢麻木無力等[4]。本組有2例患者出現臂叢神經癥狀(均為短暫的),無1例出現舌下神經損傷。

腸系膜動脈綜合征(SMAS):腸系膜上動脈(SMA)起源于腹主動脈,在L1和L2水平與主動脈成20°～50°的銳角橫跨十二指腸橫部進入小腸系膜。由于十二指腸固定在后腹壁,前方為SMA,后方為腹主動脈和脊柱,故十二指腸橫部位易受壓阻塞,這一特殊的解剖關系是導致SMAS的解剖學基礎。嚴重脊柱側凸患者在大重量顱骨-骨盆牽引時,腹壁肌肉收縮力下降,內臟下垂也可使SMA與腹主動脈之間的夾角減小而導致腸系膜上動脈綜合征發生[5]。患者表現為頻繁劇烈的惡心、嘔吐,嘔吐物混有膽汁等。一旦出現癥狀立即去除牽引重量,協助患者臥床,床角抬高,進食補液、支持療法,必要時行胃腸減壓。

2.3 牽引針眼感染的可能

顱骨牽引的針眼處頭發生長,皮屑多。臥位時頭環與床鋪的接觸引起針眼處松動,引起細菌滋生,有發生針眼處感染的可能。

2.4 恐懼、焦慮

由于顱骨牽引本身造成患者的恐懼心理。長時間的牽引使患者的活動明顯受限,生活自理能力下降,以及對疾病的預后不能確定,患者出現了不同程度的焦慮情緒。由于患者本身的呼吸功能障礙,臥位時常會出現胸悶、氣喘等不同程度的呼吸困難的癥狀,讓其感到恐懼不安,甚至不敢入睡。本組患者大多數為青少年,恐懼、焦慮是主要的不良心理反應。

3 護理措施

3.1 呼吸功能訓練

指導患者做深呼吸、吹氣球訓練:同時作有效咳嗽,咳嗽時將腹肌收縮,腹壁內縮,一次呼氣,連續咳嗽3次,停止咳嗽時縮唇,將余氣盡量呼出。通過練習有促進肺通氣,改善肺循環的效果[6]。本組患者進行深呼吸和吹氣球訓練,2個月后復查肺功能顯示VC在原來的基礎上增加了20%。患者肺功能示嚴重通氣功能障礙,在清醒狀態下使用經面罩無創正壓通氣治療,采用美國MARMON Y-S/G無創呼吸機進行雙水平氣道正壓通氣,2次/d,3 h/次。床頭備好氧氣裝置,便于患者不適時及時使用。本組2例慢性呼衰的患者在牽引的同時使用呼吸機輔助呼吸,2個月后復查肺功能顯示,呼衰患者VC為35%～58%,平均49%。自覺胸悶氣急癥狀明顯改善,平臥位時無心肺壓迫癥狀,術后在ICU經呼吸機輔助呼吸24 h后恢復自主呼吸,SaO2維持在95%以上?；颊叩捻樌冗^麻醉期。

3.2 體位指導

一個良好的體位,就是人體各部位的位置所處的狀態各組相拮抗的肌群作用平衡,沒有過度的伸張或屈曲;各關節、韌帶能相應地保持穩定,不受過分牽扯[7]。白天利用身體重量與顱骨牽引的反作用力,要求患者保持上身直立不彎腰,不倚靠在輪椅背上,雙手不搭在輪椅扶手上,頭顱-軀干-牽引繩保持一條直線。牽引時囑患者全身肌肉放松,以減輕因牽拉所致的肌肉酸痛癥狀。晚夜間則抬高床頭呈頭高腳低位行顱骨-骨盆牽引,頭枕部下墊R型枕,防止頭環與床墊接觸,引起患者疼痛及牽引針的松動,側凸部位墊軟枕,避免長時間受壓,保持有效的牽引。

3.3 牽引重量的調節

患者在顱骨牽引術后針眼疼痛明顯緩解時,行輪椅牽引,起始重量2 kg,增加速度為2 kg/d,最好在患者耐受后逐漸增加牽引重量,日間牽引時間12 h以上。晚上睡眠時使用頭顱-骨盆牽引,牽引重量減輕50%。每次增加牽引重量后需嚴密觀察肢體感覺運動及伸舌情況。牽引期間指導患者家屬不要隨意增減牽引重量,需由醫護人員調節,因人而異。如果出現神經癥狀或胃腸道癥狀時,立即減輕重量或去除牽引,待癥狀消失后再增加。本組患者牽引重量在8～15 kg,平均10.5 kg?；颊唧w重在18～40 kg,平均32.5 kg。顱骨牽引重量占體重的1/3～1/2與常規的顱骨牽引重量(占體重1/12)相比牽引重量增加了25.0%～41.67%。有4例患者出現輕微的惡心、嘔吐癥狀,給予減輕牽引重量、禁食,1d后癥狀消失。牽引后再進食未出現胃腸道不適癥狀。

3.4 針眼感染的預防

術前剃光頭發,牽引期間保持頭部皮膚清潔。用0.5%的碘伏消毒牽引針眼處,2次/d;用50%酒精清洗頭皮,2次/周。同時觀察顱骨針眼處滲出情況,有無分泌物,針眼周圍皮膚有無紅腫潰爛。如有感染應立即通知醫生,必要時去除牽引弓,針眼處換藥,同時口服抗生素。本組患者無1例發生牽引針眼處感染。

3.5 生活護理

牽引期間患者處于完全補償及部分補償狀態,生活起居均由護士及家屬協助。協助患者在輪椅上洗漱,擦浴更衣,保持皮膚清潔無異味。進食時準備一塊長方形的木板放于輪椅兩側的扶手上,制成一張簡易的餐桌,方便患者進餐。坐位牽引時臀部墊氣圈,指導患者自行按摩坐骨處皮膚、交替抬臀,避免長時間受壓,臥位牽引時側凸部位墊軟枕,保持皮膚完整,預防壓瘡。本組患者無1例發生壓瘡。

[1] Powell E T,Krengel W F,King H A,et al.Comparisn of sameday sequential anterior and posterior spine fusion with delayed two-stage anterior and posterior spinal fusion[J].Spine,1994,19(11):1256.

[2] 李樹貞.現代護理學[M].第1版.北京:人民軍醫出版社,2000:927.

[3] 朱澤章,邱 勇,王 斌,等.嚴重脊柱側凸患者圍手術期并發癥及其預防[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14:226.

[4] 杜 克,王守志.骨科護理學[M].第1版.北京:人民衛生出版社,1995:284.

[5] 邱 勇,朱麗華,朱澤章,等.脊柱側凸矯形術后并發腸系膜上動脈綜合征[J].中華骨科雜志,2002,22:223.

[6] 王 誼,黃孔陽,傅聲帆,等..擴大操作口胸腔鏡下脊柱前路手術患者的護理[J].中華護理雜志,2004,39(11):817.

[7] 孫玉珍,高小雁,田 偉.脊柱外科患者的體位護理[J].實用護理雜志,2003,19(7):25.