球麻痹患者吞咽困難的護理干預探討

仲子軒

(江蘇省揚州市第二人民醫院神經內科,江蘇揚州,225002)

球麻痹也稱延髓麻痹[1],是雙側錐體束(皮質脊髓束)及延髓神經(舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經)損害時產生構音、語言、吞咽困難和呼吸循環障礙。臨床表現[2]主要為聲音嘶啞,構音障礙,吞咽困難,飲水嗆咳,流涎等。吞咽困難可影響進食,引起脫水及營養不良,也可引起吸入性肺炎,嚴重者可引起窒息甚至危及生命。本病區對2008年～2010年期間住院的球麻痹患者進行了早期護理干預,取得了良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

本組共有患者30例,其中男19例,女11例,年齡54～87歲,平均65.7歲,其中腦出血9例,腦梗死21例。吞咽能力分級:3級12例,2級14例,1級4例,符合1995年第四屆全國腦血管會議診斷標準[3]。

吞咽能力分級標準[4]:5級-吞咽功能正常,兼聲音正常,咽反射正常;4級-偶有嗆咳,咽反射正常,發音無改變,吞咽功能良好;3級-嗆咳或兼有聲音嘶啞,吞咽困難,進食尚可;2級-因嗆咳而進食困難,但能進食,尚有吞咽動作,兼有聲音嘶啞;1級-吞咽運動喪失,兼有聲音嘶啞,完全不能進食。

1月后對患者進行評價,顯效(吞咽程度緩解2度或接近正常)18例,有效(吞咽程度緩解1度)11例,無效(前后無變化)1例,為1例腦干梗塞患者,治療前后無變化,總有效率96.7%。

2 結 果

患者每日進食應少量多餐,給予高熱量,高蛋白,營養豐富易消化的半流質或軟食,如燉蛋、米糊、菜泥等。而湯和水反而容易引起嗆咳,誤吸,因此,水分的攝入應該盡量混在半流質食物內給予,以減少誤吸的機會。重癥患者進食量從少到多,可從3～5 mL開始,慢慢增加。

患者進食的體位[5]應取舒適、無疲勞的坐位,頸部輕度屈曲,臥床患者頭偏向一側,盡量將床頭抬高45°,以利咽下運動,減少誤吸的可能。吞咽困難完全不能進食者,可給予鼻飼流質,每次喂食量不超過150 mL,而喂食后1 h內宜取半臥位,以利食物順利進入十二指腸,每次間隔時間不少于2 h,以利胃排空。防止食物返流引起吸入性肺炎,增加肺部感染的機會[6-7]。

餐后漱口,重危患者進行口腔護理,及時清除口腔內分泌物、食物殘渣及嘔吐物,減少感染機會及防止吸入性肺炎的發生。因為患者進食過程中容易發生食物誤吸入呼吸道[8],引起嗆咳,嚴重者可造成食物堵塞呼吸道窒息而死。因此,在進食過程中一定要注意觀察,如有誤吸出現嗆咳時,應將患者低頭彎腰,身體前傾,下頜抵向前胸,防止殘渣再次侵入氣道[9]。如食物殘渣卡在喉部危及呼吸,應立即將患者彎腰低頭,同時在患者肩胛下快速連續拍打,使殘渣移出;也可站在患者背后,手臂繞過胸廓下,雙手指交叉,對橫隔施加一個向上猛拉的力量,由此產生的氣流經過會厭,排出阻塞物,防止危險的發生。

發音練習:由于發音練習可以通過張閉口動作促進口唇肌肉運動,可用言語進行康復練習。可讓患者張口發“a”“yi”音 ,最后再發“wu”音 。也可囑患者患者縮唇發“f”音,像吹蠟燭、吹哨動作。發音練習一般在晨間護理后及午睡起床后進行,每次每音發3次,連續5～10次。

練習舌部運動:方法是囑患者開口,將舌頭向前伸出,然后作左右運動擺向口角,再用舌尖舔下唇、上唇,用舌按壓硬腭部。每隔5 min作1次,3次/組,3組/d,分別于早、中、晚進行。臉、下頜及喉部運動:囑患者作微笑或皺眉動作;張口后閉上,然后鼓腮,使雙頰部布滿氣體后輕輕吐氣。如此反復進行,3次/組,3組/d。也可鼓勵患者做吸吮動作,這樣可以收縮頰部、口周肌肉運動。還可通過主動或被動地活動患者下頜,囑患者作咀嚼動作,練習3次/d。喉部吞咽練習時,護理者可將拇指和食指輕置于患者喉部位置,囑患者反復作吞咽動作練習。

重度患者不能順利進任何飲食。舌肌的訓練可用濕紗布牽住舌頭向各個方向運動,有力量時可用壓舌板給予抗阻,以強化肌肉力量。軟腭的訓練[10]:用壓舌板壓住舌頭,用冰棉簽在軟腭上做快速摩擦,刺激軟腭,引起咽部吞咽,囑患者發“啊、喔”聲音,有利于吞咽。喉肌的訓練:用手指握喉結上做上下活動,點頭空吞咽,通過誘發吞咽反射,發“啊”音,有利于咽縮肌開放。

[1] 王維治,羅祖明.神經病學[M].北京:人民衛生出版社,2007:22.

[2] 胡學強,彭福華.急性腦血管病[M].長春:吉林科學技術出版社,2001:144.

[3] 黃寶榮.腦卒中后假性球麻痹致吞咽困難的康復護理[J].河北醫學,2006,3:281.

[4] 樊雨青.糖尿病合并假性球麻痹的飲食指導與護理體會[J].包頭醫學,2009,3:171.

[5] 羅菊桃,羅喬英.腦卒中吞咽障礙的護理干預[J].當代護士,2007,9:36.

[6] 孫素俠.腦卒中吞咽障礙患者早期康復護理的效果觀察[J].蚌埠醫學院學報,2010,35(7):742.

[7] 姜 丹,張 樂,李 彬,等.針刺治療假性延髓麻痹吞咽障礙27例[J].中國臨床保健雜志,2009,12(5):518.

[8] 美國心臟協會心血管護理委員會和卒中委員會著.急性缺血性卒中患者護理和多學科管理的全面論述[J].國際腦血管病雜志,2009,11:822.

[9] 方麗波,王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復及治療[J].中國康復理論與實踐,2005,5(11):404.

[10] 瀅 波,馬秀琴,顧蓮芳.腦卒中后延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療[J].中國康復,2004,19(5):305.