肺炎克雷伯菌致多發性肝膿腫患者的加強護理

顧朝麗,單榮芳,劉 穎,黃金蘭,蔣雅瓊

(江蘇省南通市第一人民醫院重癥醫學科,江蘇南通,226001)

肝膿腫是消化系統的嚴重疾病。隨著抗生素的廣泛應用,肺炎克雷伯菌已逐漸取代大腸埃希菌、綠膿桿菌等,成為引起肝膿腫的主要病原體[1]。肺炎克雷伯菌肝膿腫易發生于伴有糖尿病、脂肪肝等基礎疾病的人群,臨床癥狀較不明顯,多為單發膿腫,單病原體,膿腫邊緣模糊,膿腫氣腔發生率高,易形成遷徙性感染,治療效果較差[2]。2010年 9月～10月,本院ICU成功救治了2例肺炎克雷伯菌致多發性肝膿腫的危重患者,均治愈出院,現將護理過程報告如下。

1 臨床資料

病例1,男,21歲,因反復寒戰高熱4d,氣促、尿少2d于2010年9月21日由外院轉入。入院時體溫 40℃,心率 158次/min,呼吸 42次/min,血壓 123/76 mmHg(去甲腎上腺素 25 μ g/min靜脈泵入維持),血氧飽和度(SpO2)82%。CT片示雙肺多發滲出性病變、右肝后葉大塊低密度灶呈蜂窩狀。血氣分析示PH 6.93,氧分壓(PaO2)67mmHg,氧合指數(PaO2/FiO2)84。血白細胞12.9×109/L,中性粒細胞94.8%,血小板20×109/L,血鉀 5.8 mmol/L,血糖 9.0 mmol/L,血乳酸 5.8 mmol/L(正常值<1.5 mmol/L),肝腎功能和凝血機制明顯異常,血培養和尿培養為無菌生長(在外院已用抗生素),肝右葉穿刺液細菌培養為肺炎克雷伯菌肺炎亞種。診斷為肝膿腫、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能不全。住院后患者反復寒戰高熱,肝右葉有多個新發膿腫灶,先后出現胸腔積液、兩肺膨脹不全、兩肺下葉擠壓性肺不張、肝周積血、腹腔積液、左上肢及側胸壁壓力性紫癜、藥物性皮疹等。共住院78 d,治愈出院。

病例2,男,67歲,因寒戰高熱1 d于2010年10月17日就診本院,全胸片示左下肺片狀炎癥,MRI示肝左葉占位性病灶,擬診肝膿腫、膽囊炎收住消化科,于19日轉入 ICU。入科時體溫39.6℃,心率104次/min,呼吸28次/min,血壓130/90 mmHg,SpO293%。血白細胞16.5×109/L,中性粒細胞91.6%,血糖8.2 mmol/L,超敏C-反應蛋白373.76 mg/L(正常值0.0～6.0 mg/L),肝腎功能和凝血機制均異常,血培養及肝左葉穿刺液細菌培養為肺炎克雷伯菌肺炎亞種,經治療體溫下降。住院第15天再次寒戰高熱,CT檢查示肝右葉大塊低密度灶呈蜂窩狀。共住院59 d,治愈出院。

2 護 理

2.1 病情危重時的搶救配合

例1患者入院時生命體征極不平穩,需盡快穩定患者呼吸和循環功能狀態?；颊咭蚝粑狡犬a生瀕死感,不配合氣管插管,在使用鎮靜劑行氣管插管之前必須做好插管準備,防止缺氧進一步加重。深靜脈置管時注意心率、心律的變化。經脈搏指示持續心輸出量監測(PiCCO)血流動力學,醫生穿刺股動脈前,護士必須準備好加壓裝置,穿刺成功后,動脈導管迅速與加壓裝置相連,防止動脈血回流。準確監測各項數據,如中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心排指數(CI)、心功能指標、血管外肺水、血管阻力等。患者血容量不足,遵醫囑快速液體復蘇,動態觀察血流動力學變化,保護心肺功能。液體復蘇后患者血壓仍偏低,給去甲腎上腺素持續靜脈泵入,并根據血壓進行調節。遵醫囑輸注血漿、血小板、糾正酸中毒、監測每小時尿量和尿比重、密切觀察血電解質和酸堿平衡、早期(3 h內)使用廣譜抗生素治療等。經積極處理,患者尿量、血小板、血鉀、血乳酸逐漸恢復正常,血糖經強化胰島素治療控制在正常范圍。例2患者入院時呼吸偏快、SpO293%,迅速給面罩加壓給氧。

2.2 多發性肝膿腫穿刺置管與手術切開沖洗引流的護理

例1患者肝膿腫穿刺3次,手術切開引流3次;例2患者肝膿腫穿刺2次,手術切開引流1次。

穿刺置管的護理:肝膿腫穿刺前做好患者心理護理,解釋注意事項,取得患者配合。穿刺過程中注意患者的反應,例1患者由于機械通氣,無法屏氣,醫生必須熟練穿刺,護士嚴密監護患者。穿刺成功后,重點觀察有無出血、腹膜刺激征等并發癥。例1患者第1次肝穿刺引流后7 h,護士及時發現患者腹部有壓痛、肌緊張,迅速提醒醫生,考慮肝膿腫伴出血,床邊B超提示肝周積血、腹腔積液,積極術前準備,及時手術。2例患者肝穿刺后均留置套管引流膿液,嚴密觀察引流液性狀,用一次性蝶形裝置在穿刺部位固定導管[3],右手適當固定,翻身時專人保護留置套管,未發生意外拔管。

手術切開沖洗引流的護理:2例患者肝膿腫切開后膿腫腔內放置3套管沖洗引流,3套管1根接生理鹽水沖洗,1根接低負壓吸引器,負壓調節為10 kPa,1根通大氣。沖洗速度根據引流液性狀調節,沖洗方法采用持續勻速沖洗+間斷快速沖洗,沖洗量以出量略大于入量為原則,沖洗通路與靜脈輸液、腸內營養通路分開掛放,做好醒目標識防止差錯。更換沖洗液時嚴格無菌操作,給患者翻身時由專人負責沖洗引流管。例1患者3次手術,連續沖洗引流達58d,例2患者1次手術,沖洗引流達21 d,未發生脫管現象。

2.3 肺炎克雷伯菌感染特點與預防交叉感染

肺炎克雷伯菌屬于革蘭氏陰性桿菌,正常分布在人體腸道、呼吸道和膽道內,是重要的條件致病菌,也是引起醫院感染的主要病原菌,可在醫院病房引起交叉感染。文獻報道[4]肺炎克雷伯菌引起的醫院感染與社區感染相比,醫院感染較社區感染菌株更加耐藥,且為耐藥性強的多重耐藥,更易發生多器官功能衰竭。本報道2例患者為社區感染者,轉入ICU后重點要預防交叉感染。安排單人房間,專人護理,接觸隔離,使用的儀器與物品相對固定,盡量使用一次性物品,限制病室內人員流動,床位醫生相對固定,查房與診療操作前后嚴格手消毒,患者的分泌物、排泄物及時處置,病員服與床單均高壓消毒后使用,病情相對穩定后及時轉到 ICU過渡病房,減少交叉感染的機會。

2.4 高熱護理

高熱可引起機體代謝障礙和各系統功能紊亂。2例患者均反復寒戰高熱,快速降溫,可減少機體耗氧量。高熱寒戰時首選藥物降溫,遵醫囑使用雙氯芬酸納栓25～50 mg直腸給藥,2例患者降溫過程中大量出汗,及時擦汗更衣、更換床單,注意保暖。用藥前后嚴密監測CVP、心率、血壓,加快輸液速度,增加輸液量,用藥后未出現血壓下降。高熱無寒戰時以冰袋降溫和溫水擦浴為主。

2.5 用藥護理

肺炎克雷伯菌屬多重耐藥菌,根據藥敏結果選擇敏感抗生素早期、聯合、足量治療。肺炎克雷伯菌致多發性肝膿腫,由于患者反復寒戰高熱,所以抗生素使用時間長,需要反復進行藥敏試驗調整抗生素。敏感抗生素先后有頭孢米諾、哌拉西林舒巴膽、亞胺培南西司他汀、替考拉寧、氨曲南等。護士嚴格按醫囑正確、及時用藥,合理安排給藥時間和順序,藥物現配現用。例1患者病情更加嚴重,用藥復雜,除抗生素以外,還有鎮靜、擴容、化痰、血制品、血管活性藥物、胃腸外營養藥物等,患者先后2次出現藥物過敏性皮疹,并有持續性低熱,給用藥帶來困難,考慮頭孢米諾與哌拉西林過敏,更換藥物后皮疹好轉,但低熱不退,給酮替酚、氯雷他啶抗過敏效果不佳,地塞米松5mg加入補液中連續2d仍顯效差,給強的松20mg鼻飼3d,藥疹逐漸好轉。

2.6 基礎護理

口腔護理:肺炎克雷伯菌在住院患者口咽部的帶菌率高達20%[5],例1患者有人工氣道,例2患者入院前肺部已有炎癥,如發生誤吸后會加重肺部感染,做好口腔與氣道護理很重要。例1患者氣管插管8 d后,經皮擴張氣管切開達60 d,機械通氣共35 d。本院采用可沖洗式氣管導管,根據痰液性質進行持續或間斷聲門下沖洗引流痰液,加強氣道濕化,適時吸痰,定時檢查氣囊壓力,動態評估與清除口鼻腔內的分泌物,用生理鹽水反復沖洗口腔,3次/d,有效預防誤吸引起下呼吸道感染。由于大量抗生素使用,密切觀察口腔粘膜有無霉菌感染。動態觀察痰培養結果,例1患者痰培養15次,其中3次為肺炎克雷伯菌肺炎亞種,2次鮑蔓不動桿菌,其余均為無菌生長。例2痰培養6次均為無菌生長。

肺保護性通氣護理:例1患者采用小潮氣量通氣(6～8 mL/kg)聯合使用呼氣末正壓(PEEP)模式通氣,護士注意防止PEEP設置過高增加胸腔壓力,加重呼吸循環負擔;減少吸痰頻率,縮短每次吸痰時間,防止失去PEEP作用影響氧氣的彌散和肺泡的打開。病程中患者先后出現兩肺膨脹不全、兩肺下葉擠壓性肺不張,根據病情調整呼吸機參數,幫助患者坐起拍背,鼓勵患者深呼吸,吸痰后使用呼吸囊膨肺,兩肺病變逐漸好轉。例2患者持續面罩給氧,每日更換面罩,清洗消毒,專人使用。

壓力性紫癜的護理:例1患者左上肢腕部、肘部和側胸壁出現皮下出血點,呈點狀分布,壓之不褪色,皮膚科會診為壓力性紫癜,護士對壓力性紫癜缺乏認識,不知如何處理。文獻[6]報告壓力性紫癜是由于血管內壓力增高,毛細血管破裂出血所致。該患者使用去甲腎上腺素期間,每5 min監測1次血壓,血壓袖帶壓迫時間過長;肝膿腫切開引流術后腹帶固定上腹部,致下胸壁壓迫過緊造成皮下出血,經過兩上肢輪換測血壓,保持局部干燥,每班松開腹帶重新包扎,防止過緊,皮下出血點逐漸消退。

2.7 營養支持

2例患者病情危重、病程長、反復高熱、反復穿刺與手術,例1患者氣管切開、機械通氣持續時間較長,機體消耗大量能量,早期營養支持不僅能夠補充能量,還有助于防治腸道菌群移位和腸源性感染。2例患者入院早期即給予胃腸外營養,胃管留置,胃腸減壓,觀察有無胃粘膜損傷和胃腸道功能。例1患者入院后40 h試行少量溫水鼻飼,觀察無不適,遵醫囑給50mL能全力鼻飼,2 h后再給能全力50 mL鼻飼,患者出現惡心、欲吐,暫停腸內營養。6 h后判斷胃內無潴留,繼續腸內營養,隨著胃腸功能的恢復,逐漸增加腸內營養量,5 d內達到全量營養支持,未發生胃腸道不適癥狀,住院第45天逐漸過渡到經口進食。例2患者手術后進行飲食指導,增加營養,促進傷口愈合。

2.8 心理護理

例1患者早期病情需要鎮靜,減少了心理因素對病情和治療的影響。隨著鎮靜劑用量減少,患者逐漸清醒,對氣管插管不耐受,出現煩躁,給予專人守護。當神志完全清醒后,患者要求解開所有約束帶,護士在保證安全的前提下,盡量滿足患者要求,提供有效的生活護理和心理支持。由于患者年輕,家庭經濟條件有限,做好家屬的思想工作尤為重要。例2患者入ICU時非常緊張,擔心自己的疾病,給予耐心解釋,專人護理,詳細介紹病情,取得患者的信任。只有患者和家屬的理解與支持,才能較好地落實各項治療與護理,從而促進患者康復。

2.9 出院指導

2例患者出院前已停用抗生素,血培養連續4次無菌生長。出院指導的重點在于疾病知識的宣教。肺炎克雷伯菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%[5],當人體抵抗力下降或濫用抗生素改變了正常菌群的生態,會增加機會性感染而導致發病。肺炎克雷伯菌感染最常見的臨床癥狀是發熱、畏寒和寒戰[4],一旦出現這些癥狀應及時就醫。護士將有關疾病知識制作成小卡片,便于患者閱讀,患者樂意接受。出院后患者可以恢復正常生活,平時注意預防受涼感冒,生活有規律,切勿過度勞累。2例患者出院后1個月門診CT復查肝膿腫完全吸收。

[1] Lederman E R,Crum N F.Pyogenic liver abscesswith a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen:an emerging disease with unique clinical characteristics[J].AM J Gastroenterol,2005,100:322.

[2] 李 婧,符 穎,王吉耀,等.肺炎克雷伯菌肝膿腫的臨床及影像學特征[J].中華消化雜志,2010,30(4):230.

[3] 徐 陽,韓雅君,齊玉春.糖尿病并發細菌性肝膿腫微創治療的護理[J].中華護理雜志,2008,43(12):1111.

[4] 李 娟,王曉輝,呂曉菊.成人肺炎克雷伯菌敗血癥53例臨床分析[J].中國抗生素雜志,2008,33(8):491.

[5] 張卓然.臨床微生物學和微生物檢驗[M].北京:人民衛生出版社,2006:129.

[6] 宋曉安,任 紅,王桂英,等.持續血壓監測致壓力性紫癜的研究[J].中華護理雜志,2010,45(10):902.