食管癌術后早期腸內營養常見護理問題及對策

趙紅蓮

(江蘇省丹陽市人民醫院,江蘇丹陽,212300)

由于食管癌患者術前有不同程度的進食障礙,原發腫瘤消耗,術中創傷大,術后禁食時間長,且食管由于其特殊的生理結構和血供,術后易發生吻合口瘺等并發癥,能否提供充分的營養支持關系到患者術后的順利康復。長時間腸外營養使腸道屏障易受損,易發生感染性并發癥,所以早期腸內營養應合理取代腸外營養[1]。本院對108例食管癌患者術后常規行腸內營養,通過精心護理,無1例脫管,均順利完成腸內營養,效果良好,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2007年5月～2009年5月在本院行食管癌根治術患者108例,其中男91例,女17例,年齡49～73歲,平均 61歲。

1.2 方法

術中由手術醫師將鼻胃腸管置入十二指腸或空腸,術后第2天開始先滴入溫生理鹽水或糖鹽水500 mL,第3天加能全力或配制的營養液500～1 000 mL,開始25 mL/h,24 h增加10～25 mL,最快不超過125 mL/h。均采用輸液泵勻速滴入,輸液器上貼腸內營養標記,需空腸滴入的液體在容器瓶上用紅筆注明“空腸滴入”,避免與靜脈輸液混淆,確保患者輸液和腸內營養安全。

腸內營養液應保持溫度在38～40℃,采用紐迪專門的輸注管加溫器,輸注時把加溫器放于輸注管距口腔的近端,每8 h左右移動一下加溫器的位置,以防加溫器長期置于同一位置引起輸注管受熱變形,影響輸注速度[2]。

1.3 結果

本組病例均未發生嚴重不良反應及管道并發癥,有2例明顯腹痛,6例出現輕度腹脹、腹瀉,經減慢滴速、使用解痙、止瀉藥物后癥狀緩解。

2 常見護理問題及對策

2.1 腹瀉

主要原因:腸內營養開始即使用高滲性營養液;營養液溫度低刺激腸管;速度快,短時內大量營養液進入腸道刺激腸蠕動引起腹瀉;營養液變質污染[3-4]。

護理:嚴格控制滴速,開始25 mL/h,最快不超過125 mL/h,從低濃度低流量開始,逐漸加量;使用加溫器保持溫度在38～40℃;輸注管、袋或瓶每日更換,用生理鹽水沖洗營養管1～2次/d,以保持營養管內的清潔,特別是在氣溫較高時,可以防止殘余的營養液在營養管中發酵,誘發腸道感染和腹瀉[5-6];腹瀉嚴重者遵醫囑使用止瀉藥物由營養管注入;嚴格防止營養液變質污染,配制的營養液室溫下放置時間小于6～8 h,若營養液含有牛奶及易腐敗成分時,放置時間更短,暫時不用時應放冰箱保存。

2.2 腹脹

主要原因:胃腸功能未完全恢復,腸蠕動緩慢;注入量過多,速度過快。

護理:營養液濃度由低到高,注入量由少到多,速度由慢到快,循序漸進;按摩或熱敷下腹部;輸液泵控制滴速;加強宣教和巡視,發現滴速過快及時調整;嚴重者暫停鼻飼,或注入胃腸動力藥物。

2.3 返流

主要原因:胃內容物潴留;腹壓增加;患者體位不當。

護理:取半坐臥位,床頭抬高30°～ 60°,鼻飼后保持半坐臥位至少30 min,盡量避免搬動患者,以免因胃腸受機械刺激引起返流[7-8];保持胃腸減壓通暢;采取分次、少量緩慢推注的方法,滴注時密切觀察患者的反應,返流嚴重時暫停鼻飼。

2.4 誤吸

主要原因:與患者的意識、體位、喂養管移位、胃排空障礙有關。

護理:妥善固定喂養管,以避免鼻胃腸管移位至食管而導致誤吸;取半坐臥位;及時估計胃內殘留量,若殘留量>100～150 mL,應延遲或暫停輸注,必要時加胃腸動力藥,以防胃潴留引起返流而致誤吸;加強觀察,若患者突然出現嗆咳或咳出類似營養液的痰液,應懷疑誤吸的可能,即鼓勵患者咳嗽以排出吸入物,必要時經鼻導管或氣管鏡清除誤吸物。

2.5 便秘

主要原因:患者活動少,腸蠕動恢復慢,纖維素攝入少。

護理:鼓勵患者早期床上活動,病情允許可下床活動,順時針按摩下腹部以促進腸蠕動,調整營養液配方,增加纖維素豐富的蔬菜汁、水果汁,無糖尿病者適當添加蜂蜜,必要時給予緩瀉劑或開塞露通便。

2.6 堵管或滴入不暢

主要原因:營養液濃度高,黏稠度大,附著在管壁;營養液未調勻,添加藥物與營養液不相容,形成凝結塊;管徑太細;營養管彎曲打折[9-10]。

護理:輸注前后應用溫開水30 mL或生理鹽水沖洗喂養管;藥物應碾碎充分溶解后直接注入,避免加入營養液后與之不相容而凝結成塊堵塞管腔,輸能全力要每隔4～6 h沖管1次;配置的營養液應以2層清潔紗布過濾,減少食物殘渣,防止堵管[11];告知患者臥床、翻身時避免折疊、壓迫喂養管;一旦發生堵管,應立即用溫開水反復沖洗,還可用5%小蘇打沖洗,溶解沉淀物,沖管時用力應由小到大不可突然過大,否則可沖破導管;必要時x線檢查,發現營養管位置改變及時調整。

2.7 脫管

主要原因:患者翻身、活動時過度牽拉管道;膠布受潮不粘;患者煩躁,自行拔管。

護理:做好宣教工作,向患者及家屬講解營養管的重要性,不得自行拔管或處置,翻身、活動時避免壓迫、拉脫營養管;術中安置營養管時準確放入指定位置;妥善固定營養管,營養管外露部分用3M膠布剪成蝶形,妥善固定于鼻翼,同時用線繩在鼻孔外端0.5 cm處扎緊胃管和鼻胃腸管,松緊度以導管不凹陷,不影響管腔直徑為宜,然后繞過枕部在雙耳上緣打一活結固定,松緊以患者感覺舒適為宜。在營養管進入鼻腔處用記號筆做好標記,每4 h檢查1次,以便及時發現脫管現象,及時處理;翻身、活動時用手扶住管道,保護好鼻胃腸管;加強巡視和觀察,發現膠布松動、不粘及時更換固定;煩躁不安者應適當約束;每次管飼前檢查確定營養管是否在十二指腸或空腸;一旦脫管,不可再次插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘺。

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[3] 韓 平.重型顱腦損傷患者早期腸內營養支持的護理[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(1):81.

[4] 肖春蓮,徐麗丹,方 梅,等.益生菌預防機械通氣患者腸內營養相關性腹瀉[J].護理學雜志:綜合版,2010,25(11):50.

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[6] 許國芹,王慧琴.食管癌根治術后腸內營養的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2009,5(4):10.

[7] 羅 艷.食管癌術后腸內營養的護理[J].現代醫藥衛生,2010,26(4):573.

[8] 蔣洋洋,許 勤,宋燕波.危重患者腸內營養期間床頭抬高的實施現狀分析[J].護理學雜志:外科版,2010,25(12):3.

[9] 趙 瀅,王 強,馮 勇.早期腸內營養支持對老年胃癌患者術后營養狀況的影響[J].貴陽醫學院學報,2010,35(5):465.

[10] 王肇錦.三腔胃腸管在食管癌術后早期腸內營養的應用及護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(12):1.

[11] 張景艷.空腸營養在食管癌術后的應用及護理[J].現代醫藥衛生,2011,27(2):280.