應用封堵器治療左冠-右室瘺1例介入護理配合

胡亞琴,毛燕君,袁億里,馬玉剛,劉 靜,奚 娟

(第二軍醫大學附屬長海醫院,上海 200433)

冠狀動脈瘺(congenital coronary artery fistula,CAF)為冠狀動脈與心腔、冠狀靜脈竇或其分支、上腔靜脈、肺動脈、肺靜脈之間的非毛細血管床性的異常交通[1-2]。根據瘺管發生的動脈和分流入的心腔分為左,右冠狀動脈瘺,右冠狀動脈瘺比左冠狀動脈瘺多,前者約占50%～60%,后者約占30%～40%,兩者同時存在者少,約占2%～10%[3]。現將我院收治的1例應用動脈導管未閉(PDA)傘封堵左冠-右室瘺的護理配合報道如下。

1 臨床資料

患者女,26歲。因體檢發現心臟雜音入院。查體檢:左房室瓣聽診區可聞及2/6級舒張期雜音。生命體征正常,行心臟超聲檢查提示:左冠內徑異常增粗(直徑0.7 cm),左冠-右室瘺,主動脈少量反流。冠狀動脈造影提示:左冠狀動脈與右心室形成異常通路,左冠狀動脈呈管樣擴張。

2 介入治療方法

2.1 造影明確診斷 患者取平臥位,按介入治療常規行Seldinger穿刺,在右側股動脈置入7F防漏動脈鞘管,并行肝素化。經鞘管分別送入6F冠狀動脈造影導管JL4/JR4,于LAO 45°和RAO 45°投影位,頭位和足位分別進行左右冠狀動脈造影。結果顯示,左、右冠狀動脈未見明顯狹窄,左冠竇上部發出異常血管至右室,形成左冠-右室瘺。

2.2 建立封堵治療軌道 經右側動脈鞘管將7F左冠JL4 Guiding導管送至左冠狀動脈竇開口處,送入0.032 in×260 cm超滑導絲到達上腔靜脈。經同側股靜脈置入7F防漏動脈鞘管,將多功能導管送入肺靜脈,測量肺動脈壓力29/12 mmHg(平均壓15 mmHg),右室壓24/12mmHg(平均壓11 mmHg),然后將導管送至上腔靜脈,用圈套器圈住經動脈通路送入的0.032 in導絲,將導絲由股靜脈拉出體外,建立右股動脈-左冠竇右室瘺管-右股靜脈軌道。

2.3 PDA傘封堵 沿0.032 in導絲送入7F抗折鞘管,通過缺損口,到達瘺管入口處,用7F推送桿將8 mm PDA封堵器送入瘺管開口處,見封堵器位置良好,左冠狀動脈竇造影顯示:未見異常分流,聽診雜音消失,超聲提示:異常血流消失。復測肺動脈壓力24/10 mmHg,釋放封堵器,退出推送桿和輸送鞘管,拔除股靜脈鞘,保留股動脈鞘管,無菌紗布敷蓋。患者無并發癥安返病房。

3 介入護理配合

3.1 術前護理

3.1.1 術前訪視 患者對介入治療技術存在種種疑慮容易產生緊張、焦慮的情緒。于術前1 d,由擔任本次手術配合的護士對患者進行訪視,向患者詳細介紹導管室的有關情況及安全措施。在訪視過程中,必須重視患者的心理需求,了解患者最擔心、最關心、最需要解決的問題,針對具體問題,再作耐心細致的解釋安慰工作,減輕或解除患者的恐懼、焦慮情緒,做好患者的圍術期護理,取得患者的信任,使其配合手術治療。確認已簽署手術知情同意書。

3.1.2 術前物品及藥品準備

3.1.2.1 冠狀動脈造影及PDA封堵左冠-右室瘺的介入耗材 心導管造影手術包、7F動脈鞘2副、7F抗折鞘管1副、0.032 in×260 cm超滑導絲1根、6F左右冠狀動脈造影管各1根、三聯三通開關1個、動脈造影連接管1根、7FJL 4.0 Guiding導管1根、6F多功能導管1根、圈套器1根、多種規格PDA封堵器。

3.1.2.2 藥品準備 100mg肝素2支、非離子對比劑100 mL、2%利多卡因10 mL、0.9%生理鹽水1 500mL,急救藥品。

3.2 術中護理

3.2.1 安全護理 將患者妥善安置在造影床上,并按照“手術安全核查表”逐項核對患者信息,檢查術前醫囑執行情況(重點是藥物過敏試驗,術前用藥等),如有遺漏應報告醫師妥善處理,清點病房帶來物品并詳細記錄在手術患者交接班表內,并妥善保管。

3.2.2 生命體征監測 給予患者心電監護,吸氧,建立靜脈通路。檢查除顫儀、吸引裝置是否處于備用狀態。術中密切注意患者的自覺癥狀、心電監護、心率和心律的變化,如有病情變化時要及時報告醫師并配合處理。

3.2.3 壓力監測 壓力監測系統由壓力連接導管、壓力傳感器和心電監護儀組成測壓系統。壓力傳感器放在患者心尖部水平位置(零點水平)約距床面10 cm,測壓前先通大氣將傳感器的開關打開與空氣相通,使壓力傳感器暴露于大氣壓,然后按心電監護儀上的調零壓力鈕,將壓力參考值調至零。肺動脈和右心室壓力是判斷封堵效果的重要指標。術中注意觀察壓力曲線的變化及時記錄肺動脈壓及右心室壓力。

3.2.4 疼痛護理 正確評估術中疼痛,創造安靜、舒服的環境。提高疼痛護理的效果,護士要具備鎮痛知識、技能,根據疼痛發生的時間和針對術中疼痛的原因進行客觀分析,并采取止痛措施。

3.2.5 術中并發癥的觀察與護理

3.2.5.1 心律失常 主要由于術中導管、導絲的刺激或損傷心內膜形成。主要表現為室早,護士在術中應注意觀察患者的心律及心率,心電監護的動態變化,及時發現通知醫師,并將抗心律失常的急救藥品及器械備好。

3.2.5.2 空氣栓塞 由于導管及輸送鞘管內排氣不凈或輸送封堵器時帶入氣體所致,如術中患者突然感胸悶、氣短,煩躁不安等;心電圖示ST段抬高及心率減慢,可判斷為空氣栓塞。立即給予吸氧,遵醫囑使用阿托品及血管擴張藥,一般20 min內癥狀即可緩解。

3.2.5.3 封堵器脫落、異位栓塞 多由于選擇封堵器大小不合適而造成。如在術中患者出現胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀,監測有惡性心律失常(如室速),造影顯示封堵器脫落、異位栓塞。應協助醫師進行圈套器圈套脫落的封堵器并及時做好搶救配合。

3.2.5.4 心包填塞 一般由術者操作力度不適當致心肌穿孔。如患者主訴胸悶心悸,呼吸困難、面色蒼白、全身出冷汗、血壓下降、脈壓差減少,聽診心音遙遠甚至肺部出現濕啰音等癥狀應考慮心包填塞的發生。立即給予高流量吸氧,按醫囑給升壓藥,安慰患者,配合醫師進行心包穿刺,準確記錄引流液的量、色、質,心包引流要保持通暢,無菌,同時配合完成心包積液回輸。

3.3 術后護理

3.3.1 拔除股靜脈鞘管后,協助醫師包扎傷口,擦凈血跡。股動脈鞘管暫時留置,用透明貼膜固定,防止脫落,同時協助、指導工勤人員搬運患者,并詳細檢查患者全身皮膚情況及輸液管道是否通暢。

3.3.2 將患者移至術后監護室觀察30 min,及時發現并處理防止封堵器脫落等其他并發癥的發生。病情穩定后再護送至病房。

4 小結

左冠-右室瘺的患者較少見,其臨床表現取決于分流量的大小。隨著年齡的增長,分流量增加,心臟負荷加重,容易同時合并冠狀動脈竊血,冠狀動脈瘤樣擴張甚至破裂等并發癥。所以在確診后無論有無癥狀都應盡早實施手術糾正畸形[4]。既往多采用外科手術的治療方法,行內科介入手術治療的例數不多,多為采用彈簧圈封堵治療[5]。我院對瘺管內徑較大者選擇使用PDA封堵器封堵取得較好的療效。但手術中可能出現心律失常、空氣栓塞、封堵器脫落、異位栓塞等并發癥[6]。護士應在術前熟悉病情,術中密切觀察患者生命體征變化及重視患者的主訴,并熟悉各種術中可能出現的并發癥及搶救,重點確保患者術中安全。

[1]陳心足,董力.先天性右冠狀動脈右室瘺1例[J].華西醫學,2005,20(4):761.

[2]陳紅勤.先天性右冠狀動脈右心室瘺1例[J].第三軍醫大學學報,2003,25(10):857.

[3]朱鮮陽,韓秀敏,張玉威,等.經導管法封堵冠狀動脈瘺5例臨床報告[J].沈陽部隊醫藥,2002,15(1):42-43.

[4]Sunder KR,Balakfishnan KG,Tharakan JA,et a1.Coronary artery fistula in children and adults:a review of 25 cases with long term observations[J].Int JCardiol,1997,58(1):47-53.

[5]趙迎新,史冬梅,張維君,等.經導管彈簧圈栓堵法治療先天性冠狀動脈瘺[J].中國介入心臟病學雜志,2003,11(5):264-266.

[6]周陵,陳紹良,葉飛,等.經導管法封堵冠狀動脈瘺臨床分析[J].臨床心血管病雜志,2006,22(2):77-79.