重型顱腦外傷術后并發全身剝脫性皮炎1例護理

劉治平

(復旦大學附屬華山醫院,上海 200040)

重型顱腦外傷是腦外科常見急癥,也是導致患者死亡的高危因素之一。全身剝脫性皮炎又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹(TEN),是一種嚴重的藥物不良反應,主要由抗生素、解熱鎮痛類、磺胺類以及巴比妥類藥物所致。主要臨床表現為全身皮膚、黏膜出現大面積大皰、水皰以及紅斑、糜爛、尼氏征(+),并伴大量滲出,極似燙傷樣外觀。起病急,進展快。常伴有寒戰、高熱,患者無論在精神上還是在肉體上都十分痛苦,重癥患者可因全身衰竭或感染等繼發因素而死亡[1]。我科于2010年1月收治1例重型顱腦外傷術后并發全身剝脫性皮炎、低蛋白血癥、腎功能衰竭患者,在醫護人員的積極治療與精心護理下康復出院。現報道如下。

1 臨床資料

患者男,33歲。2010年1月27日因頭部外傷急診入院,CT示右顳硬膜外血腫,雙額顱骨多發骨折。GCS評分2-4-2。在完善術前檢查后急診行右顳硬膜外血腫清除術。給予抗炎、止血、抗癲癇、營養神經等對癥支持治療,術后3 d行氣管切開術,術后14 d患者神志恢復,GCS評分3-6-氣切。2月17日患者頭面部、胸部、四肢皮膚出現暗紅色斑疹伴水泡。皮膚科會診后懷疑藥物過敏,立即停用頭孢唑肟、阿米卡星和丙戊酸鈉等可疑藥物。同時予以甲潑尼龍抗過敏,丙種球蛋白免疫支持,磷霉素抗感染治療后,效果改善不明顯。2月21日皮疹轉為暗褐色,患者口腔,外陰部黏膜糜爛,背部出現大片褐色皮疹伴水泡。至2月27日全身皮膚大面積剝脫。同時患者因皮膚大量滲液導致低血容量性腎前性腎功能衰竭,查血肌酐491μmol/L,尿素氮34.9 mmol/L,白蛋白27 g/L,血紅蛋白83 g/L。經4次連續性腎臟替代治療(CRRT),容量復蘇,治療后腎功能及尿量恢復正常。輸注紅細胞懸液,血漿,白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥。予全身皮膚換藥。在醫護人員的積極治療與精心護理下,2010年4月3日患者氣管切開封管,2010年4月9日各項化驗指標正常,全身皮膚已愈合,GCS評分4-6-5,患者康復出院。

2 護理

2.1 消毒隔離 患者置于單人病房,病室內溫度宜20～24℃,濕度50%～60%。病房內置綠殺星空氣消毒機持續運作,空氣細菌菌落數≤200 CFU/m3。限時探視。工作人員進病房需洗手,戴口罩,操作時(如換藥、靜脈穿刺等)穿消毒隔離衣、帶無菌手套。每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭室內物品表面及拖地2次。體溫計等物品專人專用。每日患者更換的清潔衣物、被服等放入我病房購置的太空鳥全自動臭氧衣物消毒柜再次消毒滅菌后,再予更換。認真做好消毒隔離措施,可有效避免交叉感染。

2.2 皮損的護理 剝脫性皮炎皮損的護理是至關重要的,能有效的保證治愈和預防感染的發生。保持床單位清潔、干燥、避免局部刺激。及時修剪患者指甲,雙手戴保護手套,避免搔抓皮膚引起損傷。我們對小水皰給予保護,防止破潰,讓其自行吸收;大水皰在無菌操作下行低位穿刺抽液,減少水皰處表皮剝脫。已剝脫面及結痂處用無菌紗布蘸硫酸新霉素軟膏包裹,每日更換。至恢復期,表皮開始自行脫落,可用無菌剪刀剪去翹起的痂皮。協助患者翻身.以防壓瘡及因翻身不當所致的大塊表皮脫落。我們使用Norton改良量表每日評估皮膚狀況,填寫皮膚觀察記錄單,并做好交班。有些皮損外貌似正常皮膚,觸摸后即出現手套樣剝脫,給治療護理帶來一定的困難。所以各類操作動作須輕柔,患者血壓監護袖帶內襯無菌紗布、避免長時間測量;輸液時止血帶不可直接接觸皮膚.捆綁處應內襯多層無菌紗布。輸液使用靜脈留置針,固定留置針避免用膠布或貼膜,用無菌紗布覆蓋,再用繃帶固定,每日更換。充分考慮治療操作對皮膚的潛在影響,可有效避免醫源性的皮膚剝脫。每日清潔患者會陰部,大小便后及時清洗,以免污染周圍皮膚加重感染。外陰及肛周予莫匹羅星軟膏外涂。

2.3 病情觀察 患者皮損廣泛,極易引起全身多臟器損害等各種并發癥的發生。我們采用專人看護,給予連續心電監護,在密切觀察患者生命體征變化的同時加強對臨床表現的監測。予以詳細記錄患者全身皮膚滲液、脫屑等情況,準確記錄24 h液體出入量,維持水、電解質的平衡。

2.4 疼痛護理 患者皮膚瘙癢、疼痛,嚴重影響睡眠,不利恢復。保持病室安靜,減少不良刺激,護理操作換藥等盡量集中進行,避免患者煩躁。每次換藥有多名護士協同進行,可縮短換藥時間。換藥過程中,我們不斷安慰患者,稱贊其勇敢,并告知好的治療結果。分散患者的注意力,減輕疼痛感受。作為“第五生命體征”,疼痛的評估需要有規律的反復進行[2]。我們對患者使用NRS數字疼痛分級法,每4小時進行評估。若患者疼痛評分≥5分,并且在護理干預無效情況下,通知醫師,遵囑應用鎮靜鎮痛藥物治療,并觀察用藥后的效果。

2.5 眼部、口腔護理 患者雙眼結膜充血,分泌物較多,眼分泌物用生理鹽水棉簽擦拭。每日用生理鹽水沖洗眼部2次;金霉素眼膏外涂,每日2次。氧氟沙星滴眼液點雙眼每日3次。并觀察有無角膜穿孔、結膜粘連等。室內光線適宜,避免強光刺激。患者口腔糜爛,口唇水皰破潰脫落,同時長期應用大量抗生素可繼發真菌感染。予口腔護理每日3次,生理鹽水棉球輕柔擦拭后,用無菌生理鹽水漱口,黏膜破損處用制霉菌素甘油外涂。并且鼓勵患者經常做張口動作。

2.6 呼吸道管理 保持呼吸道通暢,可減輕腦繼發性損傷,又可避免呼吸道感染[3]。及時吸出口鼻腔、氣管內的分泌物。因患者痰液較黏稠,同時給予霧化吸入治療。霧化液為生理鹽水10 mL、糜蛋白酶4 000 U、布地奈德混懸液1 mg、氨溴索注射液30 mg、特布他林霧化液2 mL,每日3次。另予生理鹽水持續氣道滴入濕化,10mL/h,使痰液變稀薄,易于咯出。氣管切開處予凡士林紗布換藥,以減少對創面的粘連,有痰液污染及時更換。

2.7 營養支持護理 顱腦損傷患者分解代謝增強,對水分和各類營養物質需求加大。患者腦外傷術后24 h即予留置胃管,鼻飼高營養、易消化的腸內營養液。并根據醫囑合理補充液體和維生素,輸入血漿及白蛋白。患者口腔好轉,氣管切開封管后,經口進食半流質飲食,鼓勵患者少量多餐,多進易消化且營養豐富的食物,直至恢復正常飲食。

2.8 應用激素后的護理 患者應用大劑量糖皮質激素,易引起消化道應激性潰瘍[4]。留置胃管期間應觀察胃液的顏色,性狀。并且保持大便通暢,觀察大便有無出血傾向,有異常及時送檢。按醫囑應用奧美拉唑靜脈推注,以保護胃黏膜。

2.9 股靜脈留置管的護理 患者行CRRT治療,于右側股靜脈有單針雙腔留置管。在縫線固定下,予無菌敷料覆蓋,繃帶外固定,每日予2%聚維酮碘消毒穿刺處,并更換敷料。保持局部皮膚清潔干燥,遇污染及滲液應及時更換。避免患者過度屈曲右下肢,加強巡視,防止脫管;保持留置管通暢,定時予肝素稀釋液封管,操作時嚴格無菌原則。并且注意觀察有無下肢靜脈血栓的形成。

2.10 加強心理護理 患者起病急驟,病情進展迅速。因全身皮膚受損,且氣管切開無法言語,造成患者情緒悲觀失望。家屬也由于患者病情反復、身心受創,且進一步治療的經濟負擔較大,易對醫院及治療產生不信任感。我們對患者及家屬的期望和擔憂表示同情與理解,對家屬耐心說明病情進展和預后情況,加強溝通,避免產生矛盾。我們對患者及時進行心理疏導,關心體貼患者,從而增強患者戰勝疾病的信心。

3 健康指導

指導患者痊愈初期避免用肥皂和熱水擦洗,避免在陽光下暴曬。痊愈1周后可恢復正常洗浴,但應避免用力摩擦皮膚和黏膜,以防損傷,且要勤換內衣。要遵醫囑堅持服藥,防止激素類藥物反彈。因致敏藥物未明確,故指導患者今后藥物應用須謹慎,避免濫用藥物。在病歷上注明可疑藥物名稱,日后就診須告知醫生。患者應保持情緒穩定,合理飲食,注意勞逸結合,不適時隨診。

4 小結

顱腦外傷術后并發全身剝脫性皮炎病情危重,在治療過程中有相當的危險性。我們嚴密觀察患者病情變化,及時調整治療護理方案;并且嚴格執行保護性隔離,加強皮膚和黏膜的護理,完善飲食調護,加強氣道管理也是防止感染,預防并發癥的重要保證。同時通過有效的心理護理及疼痛護理增加患者自信心,取得心理支持,有利于疾病的康復。

[1]陳洪澤.皮膚性病學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,1997:60-65.

[2]崔靜,張元菊,趙繼軍.他人疼痛評估與患者實際疼痛偏差的研究進展[J].上海護理,2009,9(5):67-68.

[3]李長舒.顱腦外傷合并多器官功能衰竭1例的護理體會[J].臨床合理用藥,2010,3(10):131-132.

[4]盧祝新,6例艾滋病合并嚴重全身剝脫性皮炎的護理[J].護理實踐與研究,2010,7(11):33.