縫合錨釘技術治療關節周圍撕脫骨折及韌帶損傷

王加寬,李俊,陳智博,盛春勇,葛衛寶

(揚州市婦幼保健院,揚州市紅十字醫院骨科,江蘇 揚州 225002)

2007年 1月至 2010年 6月,我院采用縫合錨釘治療關節周圍撕脫性骨折及韌帶損傷 26例,療效滿意,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組 26例,男 16例,女 10例;年齡 16～ 61歲,平均 38.5歲。摔傷、運動傷 10例,交通事故傷 16例。脛骨髁間棘撕脫性骨折 4例,脛骨結節撕脫性骨折 2例,腓骨遠端撕脫性骨折 4例,膝關節內側副韌帶損傷 5例,足踝部三角韌帶損傷 6例 ,肩鎖關節脫位 5例,均為新鮮損傷。撕脫性骨折 X線均有移位,韌帶損傷均應力試驗(+),其中 11例作 M RI檢查并明確診斷。

1.2 手術方法 脛骨髁間棘撕脫性骨折采用膝關節正中縱行切口,髕旁內側入路,關節腔內顯露前交叉韌帶附著處撕脫的骨折塊,在骨折斷面向遠端打入 1枚錨釘,雙重縫線通過骨折塊及前交叉韌帶復位骨折塊后固定,骨折質量較好可采用可吸收錨釘固定,伸屈膝關節了解骨折的穩定性,縫合關節囊,關閉切口。脛骨結節撕脫性骨折采脛骨結節正中縱行切口,顯露髕韌帶及其撕脫的脛骨結節骨折塊,打入 1枚或 2枚錨釘或可吸收錨釘,復位后尾線通過骨折塊及髕韌帶固定,關閉切口。腓骨遠端撕脫性骨折采用腓骨遠端縱行切口,顯露骨折端及附著的外側韌帶,向近端骨折面內打入 1枚可吸收錨釘,復位后尾線通過骨折塊及外側韌帶固定,活動踝關節了解骨折塊的穩定性,縫合切口。膝關節內側副韌帶損傷采用膝關節內側縱形切口,逐層切開,探查韌帶深層及內側關節囊、半月板及術中見韌帶斷裂部位,修整韌帶斷端,將韌帶附著點處骨面打磨成新鮮粗糙面,1枚或 2枚錨完全擰入骨中固定,股骨髁附著點斷裂錨釘打入股骨髁,脛骨髁附著點斷裂錨釘打入脛骨髁,用錨釘尾線與側副韌帶斷端做褥式(雙線交叉)縫合,使韌帶與骨面緊密結合 ,檢查膝關節的穩定性,關閉切口。足踝部三角韌帶損傷采用踝關節內側切口,顯露斷裂的淺層深層,將韌帶附著點處骨面打磨成新鮮粗糙面,向內踝處打入 1枚錨釘或可吸收錨釘,尾線與斷裂的韌帶斷端做褥式(雙線交叉)縫合,檢查踝關節穩定性,關閉切口。肩鎖關節脫位作肩鎖關節復位鎖骨鉤鋼板固定后,縫合肩鎖韌帶,1枚錨釘打入喙突固定,尾線通過鎖骨鉆孔固定,縫合切口。

1.3 術后處理 術后使用石膏固定 4周,行肌肉收縮鍛煉,4周后去除石膏,在活動支具保護下開始關節伸屈活動。脛骨髁間棘撕脫性骨折、脛骨結節撕脫性骨折、腓骨遠端撕脫性骨折在 CPM上進行伸屈功能鍛煉,骨愈合后完全負重。膝關節內側副韌帶損傷僅允許膝關節在 30°～60°范圍內屈伸活動,不能側方移動,第 8周去除活動支具,開始在醫師和康復師的指導和幫助下練習患膝的屈伸活動。踝關節三角韌帶損傷作踝關節伸屈活動,踝關節支具保護下負重,8周避免踝關節外翻活動。肩鎖關節脫位麻醉消失后即可作肩關節被動活動,避免肩關節外展,4周后進行肩關節的主動功能鍛煉。

2 結 果

本組 26例均獲隨訪,隨訪時間為 6～12個月,平均 10個月。 10例撕脫性骨折全部愈合,關節恢復正常功能 ,16例韌帶損傷,關節穩定,無壓痛,能勝任原來的體力勞動。無一例縫合錨釘脫落。

3 討 論

關節周圍韌帶是維持關節穩定的重要組織,由于韌帶牽拉引起的撕脫性骨折,如撕脫的骨塊較小,單純螺釘固定很難維持穩定,同樣對韌帶止點的損傷,采用單純的縫合方法也難以取得有效固定。既往采用的鑿骨瓣、打骨隧道、打鑿骨橋等方法重建止點,但這些方法都要對附著點處進行骨骼操作,手術較為繁瑣,且創傷相對較大,也不便于早期功能鍛煉。

錨釘修復的理論源于美國南德克薩斯州場的地下“沉墜物”支持籬柱的原理[1]。我們采用縫合錨釘對關節周圍撕脫性骨折及韌帶損傷進行重建,發現該方法手術操作簡單,避免了對附著點處骨骼的多次操作 ,且固定效果可靠[2]。

對于采用縫合錨固定相對傳統的縫合方法是否有過度治療的嫌疑,我們術中發現關節周圍韌帶的損傷基本上都發生在止點的撕脫,術中很難實現韌帶與骨的連接,即使與周圍組織縫合亦不可靠,也不能進行早期功能鍛煉。同樣對韌帶損傷引起的撕脫性骨折,骨折塊都很小,與周圍組織縫合的可靠性遠不如錨釘。縫合錨釘是一種非常小的植入物,用于將縫線固定于骨中,通過縫針將線穿過軟組織,并打結將軟組織固定于錨釘上,即骨表面,將軟組織和骨重新連接。帶線錨釘的材料為不可吸收的鈦合金或者高分子聚乙烯或可吸收性的多聚乳酸,可用于肩關節、肘關節、手和腕關節、膝關節、足和踝關節、頜面部、髖關節、骨盆等部位撕脫性骨折及韌帶損傷的重建,具有以下優點:a)能簡便地完成韌帶-骨接觸固定縫合,手術步驟簡單,只需暴露骨折面及 /或韌帶止點斷裂部位,手術時間短,固定可靠。b)能在撕脫處定點固定,韌帶修復后與骨面連接緊密,能更好地恢復骨與韌帶解剖連續性。c)手術創傷小,手術剝離范圍小,軟組織損傷輕。 d)避免了對骨骼進行過多操作所帶來的可能并發癥,如骨折等[2-4]。

手術時要注意的問題:a)因縫合錨釘要擰入骨質中,必須要有足夠的骨量,以保證錨釘能夠牢固固定,所以嚴重骨質疏松及韌帶附著點有較大骨折的患者因有拔釘的危險需多枚配合使用。b)要對附著點處骨面進行處理,去除其上多余的軟組織,并將骨面處理成粗糙面,以利于韌帶的愈合。c)擰入錨釘要完全,我們傾向于使釘沒入骨面約 2 mm,否則可能導致錨釘脫出。d)根據不同的部位選擇合適的錨釘。

隨著手術例數的增多及隨訪時間的延長,錨釘所引起的一系列問題已開始顯現。金屬錨釘會永久停留在患者骨質內,由于是異物,會引起錨釘周圍骨融解、錨釘外露,導致關節軟骨損傷、滑膜炎,甚至曾經有金屬鈦錨釘從肩關節遷移到肺、鎖骨下動脈、椎管內的災難性并發癥的報道。并且由于植入金屬錨釘后會導致局部骨缺損,不利于遠期翻修手術的進行。對于可降解錨釘目前存在爭議的是究竟其降解過程中會不會對錨釘的固定強度產生影響,并且如果錨釘降解的話是否會導致其松動移位,可降解錨釘在降解過程中發生炎癥反應及錨釘毀損的病例也有報道[5,6]。

[1]Burkart SS.The deadman theory of suture anchors:observations along a south Texas fence line[J].Arthroscopy,1995,11(1):119-12.

[2]王俊國,萬偉,王玉靜,等.縫合錨釘治療膝內側副韌帶附著點處完全斷裂 [J].齊魯醫學雜志,2008,23(6):522-524.

[3]張偉國,樸成哲.縫合錨釘固定治療鎖骨遠端不穩定骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(11):907-908.

[4]李林,李松哲,李成福.鎖骨鉤鋼板結合錨釘治療肩鎖關節脫位 22例 [J].中國修復重建外科雜志,2006,20(8):861-863.

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