早期動力髖螺釘治療青壯年 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折

林斌,何永志,郭志民,郭林新,沙漠

(福建醫(yī)科大學附屬教學醫(yī)院,解放軍第 175醫(yī)院骨科醫(yī)院,福建 漳州 363000)

隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展,青壯年股骨頸骨折逐漸增多,由于青壯年股骨頸骨質(zhì)堅硬,骨折多由高能量損傷造成,骨折端錯位較重,穩(wěn)定性差[1],嚴重破壞股骨頭血運,因此容易造成內(nèi)固定術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合、股骨頭壞死,特別是GardenⅢ、Ⅳ型骨折。湯亮等[2]對中青年股骨頸骨折的文獻進行分析發(fā)現(xiàn),我國中青年股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死率、骨折不愈合率均較高。也有文獻報道青壯年股骨頸骨折的不愈合和股骨頭的壞死率均高于老年人[3]。然而目前如何有效治療青壯年股骨頸骨折,臨床上并無統(tǒng)一的認識,如內(nèi)固定的選擇[2,4-6],手術(shù)時機及術(shù)中關(guān)節(jié)囊是否切開[2,6]等方面報道不一,而術(shù)后改善循環(huán)藥物的應用是否可以促進骨折愈合及減少股骨頭壞死的臨床報道也不多[7]。我院自 2004年 1月至 2008年 1月選擇早期動力髖螺釘內(nèi)固定治療 43例青壯年 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者,術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊減壓,減壓后縫合修補關(guān)節(jié)囊,術(shù)后均給予復方丹參注射液改善循環(huán),臨床隨訪療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例青壯年股骨頸骨折的患者中,男性23例,女性 20例;年齡 18～42歲,平均 36.5歲。致傷原因:摔傷 12例,高處墜落傷 20例,車禍傷 11例。股骨頸骨折按Garden分型 ,Ⅲ 型 29例 ,Ⅳ型 14例。傷后至手術(shù)時間 1～5 d,平均 2.5 d。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后治療 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進行,取外側(cè)經(jīng)大粗隆切口,于臀中肌前方間隙進入,顯露髖關(guān)節(jié)前方,術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊,直視下復位 ,保持合適的前傾角和外展角,于股骨頸中心下方鉆入導針 1枚,再于中心上方平行鉆入導針 1枚。先沿上方導針擴孔擰入空心螺釘,以防止擰入髖螺釘時骨折端移位,再沿下方導針擴孔置入髖螺釘。沖洗及逐層縫合(切開的關(guān)節(jié)囊給予間斷縫合、以利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)減壓,又不影響后期關(guān)節(jié)囊的修復)。放置 1根負壓輸血器引流管,術(shù)后 24～72h視引流量情況給予拔除。拔除引流管后給予復方丹參注射液 20 mL+5%葡萄糖液 500 mL,靜脈滴注 1次 /日,療程 2周,以改善微循環(huán)。術(shù)后常規(guī)預防感染,12～14d拆線,并早期指導床上功能鍛煉。

2 結(jié) 果

43例患者均獲得隨訪,隨訪時間 3～5年,平均 3.2年,骨折愈合 41例 ,延遲愈合 2例,股骨頭壞死 1例,骨折愈合時間為 3～9.5個月,平均 6.5個月。按 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準評定,優(yōu) 26例,良 13例,差 4例,優(yōu)良率 90.6% 。

3 討 論

3.1 內(nèi)固定的選擇 目前青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定材料的選擇主要傾向于 3枚空心螺釘和動力髖螺釘,筆者認為 3枚空心釘閉合復位適合治療青壯年 GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折,因骨折無移位,只需透視下閉合復位,對股骨頸周圍軟組織及其內(nèi)部松質(zhì)骨的微小血管破壞小。而對于青壯年 GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折,骨折端移位明顯,血運破壞嚴重 ,且往往有骨質(zhì)壓縮、缺損 ,需直視下復位及堅強內(nèi)固定,動力髖相對空心釘更符合這要求。動力髖螺釘?shù)脑O計符合股骨近端的解剖和生物力學原理[8],有動力和靜力加壓的雙重功能,早期動態(tài)刺激骨折端 ,促進骨痂生成,減少不愈合率。且動力髖螺釘?shù)闹麽斅菁y粗,能抓緊股骨頭頸部骨質(zhì),聯(lián)合拉力螺釘,即使在骨折端移位明顯和骨折端粉碎,骨缺損及骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定[9]。本組所有患者骨折術(shù)后愈合良好,提示動力髖螺釘能有效提供堅強的內(nèi)固定,適合于青壯年股骨頸骨折。

3.2 手術(shù)時機選擇 Azam等[10]認為股骨頸骨折手術(shù)時機最好在傷后 1周內(nèi)進行,傷后 1周后手術(shù)的則會增加骨折術(shù)后的并發(fā)癥。但也有學者認為,是否發(fā)生骨折端不愈合及股骨頭壞死和手術(shù)時機的選擇不相關(guān)[11]。筆者認為,青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折,骨折端移位嚴重,局部出血多,壓力大,骨內(nèi)血腫可直接壓迫骨內(nèi)毛細血管造成骨內(nèi)高壓,股骨頭缺血缺氧持續(xù)加重,最終導致股骨頭壞死,因此更應盡早手術(shù)治療。首先,早期手術(shù)可以及時解除骨折端反復刺激導致疼痛而引起的血管痙攣,有利于恢復股骨頭血運,避免股骨頭壞死。其次,關(guān)節(jié)囊及時切開減壓減輕了髖關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力,亦有利于股骨頭血循環(huán)的改善。本組 43例均于傷后12h～5d內(nèi)手術(shù)治療,平均 2.5d,術(shù)后骨折均愈合。股骨頭壞死 1例,為 GardenⅣ型骨折,為損傷 4 d后才行手術(shù)治療,提示該類型的骨折更應盡早手術(shù)。筆者認為,對于青壯年股骨頸骨折病情穩(wěn)定者可入院后即行急診手術(shù)治療。

3.3 術(shù)中關(guān)節(jié)囊處理 關(guān)節(jié)囊切開有利于減少囊內(nèi)壓力,有利于股骨頭血液的流暢 ,從而減少股骨頭壞死[12]。筆者認為切開關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊減壓后需給予間斷縫合。首先,關(guān)節(jié)囊切開減輕股骨頭營養(yǎng)血管的壓迫,特別對于急診手術(shù)患者,其還可及時減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓,減少填塞效應,對降低股骨頭壞死的發(fā)生率有一定作用[13]。其次,可以直視下解剖復位,復位鉗堅強固定骨折近端,避免進主釘時股骨頭發(fā)生強烈震動,股骨頭的營養(yǎng)小血管損傷,影響股骨頭血供。再者,關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜,含有豐富的血管,關(guān)節(jié)囊修復后其滑膜可向關(guān)節(jié)內(nèi)分泌滑液,使得關(guān)節(jié)負重時,關(guān)節(jié)內(nèi)滑液能均勻分散來自各個方向的壓力,避免關(guān)節(jié)內(nèi)部負重點的集中而造成該點的血管損害。最后關(guān)節(jié)囊的修復對骨折端的穩(wěn)定也起到一定的作用。

3.4 術(shù)后治療 青壯年股骨頸骨折,不管是骨折發(fā)生當時,還是手術(shù)中均不可避免損傷骨折周邊的微循環(huán),微循環(huán)的損傷對骨折愈合或股骨頭壞死都有一定的影響。多數(shù)學者認為丹參可以減少股骨頭壞死,但多屬于動物實驗的研究[7]。Huang等[14]學者研究發(fā)現(xiàn)磷酸鈣骨水泥 /丹參緩釋系可以改善股骨頭的微循環(huán),有利于股骨頭的修復與重建。本組患者均給予復方丹參注射液改善循環(huán),療效滿意,至于是否對骨折愈合及遠期股骨頭壞死產(chǎn)生影響仍需進一步對比研究。

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