椎板減壓經椎間孔椎體間融合治療腰椎退行性疾病

王林,楊建業,張秉文,陳宇鶴,牛燕紅

(山西潞安集團總醫院骨科,山西 長治 046204)

對部分腰椎退行性疾病選擇性采用椎體間融合術治療,療效已經得到肯定,但以往主要采用經后路腰椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF),該手術創傷大,后柱破壞嚴重,硬膜囊和神經根牽拉導致術中及術后的并發癥更是影響其療效的重要原因。近年來,在 PLIF的基礎上經椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)不斷發展、完善,顯示出一定的優勢,但常規TLIF的減壓范圍有限,適應證較窄,技術要求高 ,專用器械價格昂貴,難以臨床普及。我們采用椎板減壓結合椎弓根釘固定輔助下的 TLIF治療部分腰椎退行性疾病,減壓更徹底,擴大了 TLIF的手術適應證,簡化了手術操作,增加了安全性,短期效果滿意,初步取得了一些臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年 9月至 2010年 9月共實施椎板減壓 TLIF手術 38例,均為腰椎退行性疾病患者,其中男 26例 ,女 12例;年齡 32～ 56歲,病程 16個月～ 6年,平均 3年 7個月,其中 31例有正規保守治療史。本組退行性腰椎滑脫癥4例,3例為Ⅰ度滑脫 ,1例Ⅱ度滑脫,其中 2例有腰椎管狹窄癥狀及影像表現;腰椎間盤突出癥 34例,其中 L4～521例,L5S112例,L4～5及 L5S1雙節段 1例。34例均有腰痛,伴有單側下肢痛 27例,其中肌力及感覺減弱 21例;雙側下肢痛 7例,其中 4例下肢肌力、感覺減退;4例腰腿痛劇烈,行走困難;13例有間歇性跛行;大小便功能障礙 2例。

1.2 影像學檢查 全部病例術前均拍攝腰椎正側位、過屈過伸位及雙斜位 X線片,腰椎不穩參照 White診斷標準。CT或 M RI檢查發現,37例有腰椎間盤突出,其中 30例突出偏于一側 ,19例顯示髓核脫垂(術中得到證實)。29例有明顯關節突增生或側隱窩狹窄,6例有明顯的黃韌帶鈣化。

1.3 手術方法 椎板減壓 TLIF的操作主要分為五步。顯露脊椎并安置椎弓根釘;切除關節突及椎板減壓;顯露椎間盤并切除;植入前方支撐物;通過后方椎弓根內固定適當加壓。

患者均采用全麻,俯臥位,懸空腹部,C型臂 X線機定位。后正中切口,骨膜下剝離椎旁肌至關節突關節外側緣,常規置入椎弓根螺釘。切除有癥狀側的下關節突及上關節突上內側部分及上位椎板的下 1/2部分,將該側神經根徹底松解、減壓,如椎管內有壓迫則在保留棘突的基礎上,同法將對側部分關節突關節及椎板切除,行對側神經根減壓。安裝椎弓根釘連接桿,撐開椎間隙。顯露神經根及硬膜囊,以棉片保護上位神經根,向下內側拉開下位神經根,顯露椎間隙,于硬膜囊外緣將纖維環開窗 ,約 0.5 cm× 1 cm,通過該窗口將椎間盤徹底切除,處理終板軟骨。試模成功后選擇適宜型號cage,以自體骨粒填實,其余骨粒通過纖維環切口植于椎間隙前半部分,并夯實,插入 cage。C型臂 X線機透視檢查 cage的位置,要求其位于椎間隙后 1/3,深淺一致。放松連接桿,將椎弓根釘略加壓以抱緊 cage。合并相鄰或其他節段病變者在完成上述操作后一并進行髓核摘除或椎管減壓術。

1.4 術后處理 術后留置常壓引流管,48～72 h后視引流情況予以拔除。術后第 3天囑患者開始進行雙下肢被動、主動直腿抬高練習;臥床 6周后佩戴腰部支具開始下床適度活動。

1.5 評估方法 影像學評估。患者術后 3、6、9個月,隨訪時拍攝腰椎正側位及過屈過伸位 X線片,融合標準參照美國食品及藥品管理局推薦的 Simmons法 ,即術后 6個月,X線片見 Cage周圍出現透亮區、過屈過伸位 X線片融合節段角度變化大于 5°為不融合 ,部分病例使用 M RI或 CT平掃、重建,同時需結合體格檢查綜合評估。療效評估采用 Denis疼痛測定法,結合日本矯形外科協會(Japan orthopedic association,JOA)評分法,對患者術前、術后 3、6、9個月時臨床癥狀、體征及括約肌功能進行評價,根據評分結果計算改善率,改善率=(術后 JOA評分-術前 JOA評分 )/(15-術前 JOA評分 )×100%。

1.6 統計學方法 使用 SPSS 10.0軟件包進行統計分析,統計方法采用配對 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

38例均順利完成手術。 1例術中發生硬脊膜破裂,未予修補,術后未發生腦脊液漏,無椎間隙感染。手術時間 110～150 min,平均 135 min;術中出血量 300～800 mL,平均 430 mL;5例接受輸血,輸血量 400～ 800mL。38例均獲得隨訪,時間 1～ 12個月,平均 6個月。無一例術后下肢麻木加重,X線片檢查椎弓根釘位置無誤。隨訪期間無 cage前、后側移位及下陷。

Denis分級,術前Ⅲ 級 5例 ,Ⅳ級 22例 ,Ⅴ級 11例。術后Ⅰ 級 18例 ,Ⅱ 級 14級,Ⅲ 級 5例,Ⅳ級 1例。 JOA評分,術前(7.6± 1.3)分,術后 (12.5± 2.4)分 ,手術前、后 JOA評分有顯著性差異(P＜0.05)。綜合上述評估方法,術后平均改善率為96%。

3 討 論

椎板減壓 TLIF減輕了對后柱穩定性的破壞,保留了棘突、棘間及棘上韌帶、對側椎板、黃韌帶等結構,不僅減少椎管內干擾、避免術后硬膜外黏連和瘢痕的形成,而且保留了肌肉的附著點,有利于腰背肌功能恢復,可早期活動,降低了術后下腰痛及相鄰節段失代償的發生[1]。在此基礎上,TLIF可通過撐開、壓縮機制恢復椎間隙高度和節段性前凸,有效防止 cage或植骨塊后移。cage放在椎間隙后部即椎體旋轉中心處,可產生節段性前凸,重建矢狀面的平衡,這對發生退變的節段非常有利。另外,椎間隙高度的恢復還可改善椎間孔的狹窄,消除造成黃韌帶折疊和纖維環壓縮膨出的因素,達到間接減壓的目的。而 PLIF置入 cage需切除雙側椎板和小關節,使脊柱穩定性下降,節段性前凸重建困難,并進一步破壞了矢狀面的平衡,嚴重者在屈伸運動時可發生 cage后移。

椎板減壓 TLIF減壓范圍大,擴大了手術適應證,有利于消除椎間盤源性疼痛。存在椎管內狹窄或雙側神經根壓迫癥狀的腰椎退行性疾病,充分減壓是獲得良好療效的前提,而椎體間支撐融合不但有利于恢復脊柱的穩定,同時椎體間融合面積大、融合率高 ,有利于消除椎間盤源性疼痛,提高療效[2,3]。常規的 TLIF通過單側椎間孔外側操作,將上、下關節突切除,因此減壓范圍有限,只適用于無神經癥狀或僅有單側神經癥狀的退行性疾病,適應證相對局限。PLIF技術椎管內減壓徹底是治療腰椎退行性疾病的有效方法,但往往要將雙側關節突切除,即使輔助椎弓根釘固定以替代關節突關節的抗椎間滑移和旋轉作用,但在椎體間骨性融合形成前,上述潛在的醫源性不穩依然是導致融合失敗的重要誘因。椎板減壓基礎上行 TLIF有效地解決了傳統 TLIF減壓范圍有限、適應證窄、同時避免了 PLIF開放手術并發癥多等問題。需注意,若行對側椎板減壓時,避免切除對側椎板過多導致峽部斷裂,從而破壞對側關節突關節的穩定性。

TLIF術減少了牽拉硬膜囊和神經根,TLIF的操作位于上位神經根的下方、下位神經根的外側 ,僅在 L5S1節段部分患者需稍牽開神經根[1]。我們的體會是多切除上關節突內側部分可有效增加外側操作空間,防止對硬膜和神經根的過度牽拉,大大降低了神經牽拉傷的危險,減少了硬膜外纖維化、神經根周圍瘢痕,甚至神經根損傷、硬膜囊撕裂等并發癥的發生。

TLIF保留對側椎板等骨性結構,可增加植骨面積,提高融合率和融合質量[4],降低假關節的發生率,減少翻修概率。可在抱緊 cage后于后側、后外側植骨床去皮質,植入自體髂骨 ,行 360°融合。

椎板減壓 T LIF技術 ,不僅椎管內減壓較常規 T LIF徹底,而且可保留一側關節突關節的力學作用。操作空間增大,更容易避免對神經根造成醫源性損傷,使操作更加安全。同時椎管減壓范圍的擴大保證有充足的自體骨用于椎間融合,而不必術中髂骨取骨。我們認為根據椎管內的壓迫情況,TLIF可與更廣泛的減壓措施相結合,在充分減壓的基礎上靈活應用,在適合的情況下代替 PLIF。

[1]徐寶山,夏群,胡永成.經椎間孔腰椎椎體間融合術的應用進展 [J].中華骨科雜志,2005,8(7):503-506.

[2]Lowe TG,Tahernia AD,Obrien M F,et al.Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion(TLIF):Indications,technique,and2-year results[J].J Spinal Disord Tech,2002,15(1):31-38.

[3]Moore KR,Pinto M R,Butler LM.Degenerative disc disease treated with lamina and facet fusion[J].Spine,2003,27(15):1680-1686.

[4]占蓓蕾,徐德洪,何飛熊,等.單側經椎間孔腰椎間融合治療腰椎節段性不穩 [J].實用骨科雜志,2006,12(2):100.