半月板成形術治療盤狀半月板損傷療效分析

張明宇 ,鄭江 ,楊鎮 ,張憲 ,劉陽 ,周偉

(西安市紅十字會醫院運動損傷科,陜西 西安 710000)

盤狀半月板又稱盤狀軟骨,是一種解剖變異,因其改變了膝關節的正常解剖結構,在膝關節運動時比正常半月板更容易受到損傷,引起一系列癥狀和機能的改變[1]。以往對半月板的功能認識不足,往往采用半月板全切的方法治療,而在術后常常導致膝關節軟骨的改變,加速了膝關節的退行性變[2]。關節鏡的應用為盤狀半月板損傷提供了良好的治療方式,我科自 2008年 5月至 2010年 3月應用半月板成形術治療盤狀半月板損傷患者共 28例,取得了較好的效果,現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 5月至 2010年 3月在我科進行關節鏡下手術治療盤狀半月板損傷 28例,其中男性患者 10例,女性患者 18例;年齡 13～47歲,平均 25.3歲。關節鏡檢查:根據 Watanabe等[3]分型,其中完全型 11例,非完全型17例,Wrisberg韌帶型 0例。損傷類型:混合裂 11例 ,水平裂 6例,桶柄裂 3例 ,放射狀裂 8例。有明確創傷史者 13例,無明確原因者 15例。

1.2 手術方法 手術使用 30°關節鏡,采用硬膜外麻醉。患者仰臥體位,患肢大腿上氣囊止血帶。常規膝關節髕下前外側和前內側入路,按序檢查關節內的所有結構,仔細觀察外側盤狀半月板的形態,了解損傷類型及范圍,確定手術的方式。使用半月板籃鉗咬除盤狀半月板的中心部分,邊緣保留寬度均 6～ 8 mm,再將半月板邊緣用刨削器和等離子刀修整光滑,使其形成類似正常半月板的斜坡狀。手術結束前,做膝關節過伸、過屈和麥氏試驗,確保彈響體征消失,縫合傷口,加壓包扎。

1.3 術后處理及康復鍛煉 術后常規應用抗生素預防感染、冰敷,術后第 1天即開始股四頭肌等長收縮訓練,踝泵鍛煉,第 2天進行屈膝練習,術后 1周屈膝活動達 90°。

1.4 療效評定 按照 Lysholm膝關節評價等級評定,優:無任何體征 ,不痛,活動范圍正常;良:無任何體征,運動時偶而疼痛,活動范圍正常;可:有體征,活動時輕至中度疼痛 ,活動范圍正常;差:有體征,活動時中至重度疼痛或休息時疼痛,活動受限。

2 結 果

28例手術均順利完成,無術后并發癥發生,術后關節交鎖癥狀全部消失。術后隨訪 6～ 20個月,平均 13.2個月。按Lysholm評分進行療效評價,優 19例 ,良 7例,可 2例 ,優良率92.86%。

3 討 論

半月板是膝關節內重要的組織結構,具有傳導載荷、吸收震蕩、加強膝關節運動的協調性、維持關節穩定等功能,并可改善膝關節壓力分布以及滑液分布,起到加強關節軟骨營養、防止退變和穩定膝關節的作用[4]。盤狀半月板由于自身發育異常而失去了正常的半月板外形,因其對脛骨平臺關節面覆蓋較多,占據了脛股關節間隙,干擾了脛股關節的正常活動,從而在受到輕微的垂直和扭轉應力時就有可能破裂,產生彈響、疼痛等癥狀[5]。Watanabe等將盤狀半月板在關節鏡下分為三型[2],a)完全型:盤狀半月板完全覆蓋脛骨平臺外側關節面,周邊韌帶附驪完整;b)不完全型:整個脛骨平臺關節面未完全被覆蓋,半月板前后角之間的中間部分會在厚度和覆蓋關節面面積大小上有變異;c)Wrisberg韌帶型:這種盤狀半月板沒有脛骨平臺附驪點,是高移動性的。本組手術鏡下所見類型為完全型 11例,非完全型 17例,無 Wrisberg韌帶型。

由于傳統的半月板全切術可促使關節過早退變,故目前對于損傷的半月板已不主張行全切術。在關節鏡下可明確診斷并進行手術治療。刨削術的應用對半月板成形術起到了推動作用[6],手術時可先將半月板咬成彎月形,然后用刨削器或用等離子刀修整邊緣,使其光滑平整。另外,還應注意脛骨面的磨損情況,可用探鉤仔細檢查。完全盤狀和不完全盤狀半月板可以根據破裂情況做次全切除術和半月板成形術。筆者認為,如盤狀半月板沒有合并嚴重破裂,應該盡量行半月板成形術,恢復半月板的正常形態。這不僅可消除盤狀半月板在膝關節內的干擾,更重要的是保留了半月板的生理功能,使膝關節的結構狀態接近于正常,有利于延緩關節的退變。在關節鏡下可以觀察到每個患者半月板損傷的類型和范圍是不同的,應根據不同的損傷類型和范圍確定手術方式和保留半月板邊緣的多少。原則上,應盡可能保留半月板邊緣 6～ 8 mm,以符合正常半月板邊緣的寬度。邊緣保留過多,即相當于不全盤狀半月板,有再次發生撕裂損傷的可能,保留過少則不能充分發揮半月板的功能。鏡檢時首先應對半月板進行全面的探查,了解半月板損傷的程度和范圍。由于盤狀半月板體積較大,往往填充于整個外側關節間隙,手術操作空間及術野狹窄,如勉強進行體部和后角的探查,處理困難較大。因此,首先應切除半月板內側約 1/3,創造一個較大的視野,然后對保留的半月板組織進行第二次探查,以進一步明確術式。對于體部可保留 6～8 mm的寬度行半月板成形術,在盡量保留半月板組織的前提下將半月板修整成具有前角、后角和體部,外形和厚度接近于正常,邊緣穩定的半月板組織。另外 ,手術結束前,還要進行膝關節屈伸測試,如仍有彈響,說明半月板仍較厚,須將剩余半月板組織削薄。

本組絕大部分患者術后膝關節伸屈功能完全恢復,行走及活動時均無明顯疼痛,恢復正常工作。在平均隨訪的 13.2個月內,未發現有患者出現關節功能惡化。由此可見,關節鏡下盤狀半月板成形術效果良好,術后患者癥狀都能得到明顯減輕甚至恢復正常。通過關節鏡下半月板成形術,形成穩定的半月板,可解除疼痛 ,防止損傷加重;同時最大限度保留半月板的正常組織和形態,對術后膝關節的退變、關節不穩和慢性滑膜炎等并發癥的發生和病變程度有延緩或降低的作用,從而使膝關節功能得到最大程度的恢復[7]。

[1]Kim SJ,Moon SH,Shin SJ.Kadiographic knee dimensions in discoid lateral meniscus:cornparison with normal control[J].Athroscopy,2000,16(5):511-516.

[2]張志強,衛小春,紀斌平.半月板損傷的關節鏡診治[J].實用骨科雜志 ,2002,8(2):132-133.

[3]Watanabe M,Taked S,Ikeuchi H.A tlas of art h roscopy[M].3rd ed.Tokyo:IgakuShoin,1979:88-92.

[4]劉玉杰,王巖,王立德.實用關節鏡手術學 [M].北京:人民軍醫出版社,2006:47-50.

[5]Bin SI,Jeong SI,Kim JM,et al.Arthoscopic partial meniscectomy for horizontal tear of discoid lateral meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,10(1):20-24.

[6]徐虎 ,張春禮,周曉波,等.膝關節外側盤狀半月板損傷的關節鏡下手術治療:附 77例病例報告[J].中國矯形外科雜志,2007,15(16):1204-1206.

[7]張理 ,桂鑒超,王黎明,等.關節鏡治療膝關節半月板損傷的療效報告 [J].實用骨科雜志,2009,15(3):221-223.