橈骨遠端關節內骨折鏡下復位外固定療效分析

王偉 ,周禮榮 ,李峻 ,王平

(上海市第一人民醫院寶山分院骨二科,上海 200000)

臨床上對于橈骨遠端骨折的治療,傳統上主張這類骨折選擇手法復位石膏外固定保守治療方法,臨床復位標準多強調尺偏角和掌傾角的恢復,對于年長且對于功能要求不高的患者或者骨折復位穩定患者也取得比較理想的效果。但隨著社會的進步和發展,高能量損傷導致橈骨遠端不穩定骨折越來越常見,特別是中青年的高能量損傷引起的關節內復雜骨折,常常產生關節僵硬、關節不穩、創傷性骨關節炎等并發癥,影響關節功能恢復,而應用傳統方法治療效果并不理想。2006年 6月至 2008年 1月,我科應用關節鏡輔助下骨折復位外固定架外固定技術治療橈骨遠端關節內骨折,取得了較好的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 16例,男 10例,女 6例;年齡 36～68歲,平均 48歲。致傷原因:跌傷 9例,車禍傷 5例,墜落傷2例,右側橈骨遠端關節內骨折 10例,左側 6例,合并尺骨或尺骨莖突骨折 6例,均為閉合性骨折。按照 AO橈骨遠端關節 內骨折分類 ,B1型骨折 3例 ,B2型骨折 1例 ,B3型骨折1例,C1型骨折 2例,C2型骨折 3例,C3型骨折 6例。傷后距手術時間一般為 3h～ 6d。手術前均試行手法復位,骨折未獲滿意效果。

1.2 治療方法 臂叢麻醉,仰臥位,患肢置于體側 X線透視手術臺上。首先植入外固定器固定針。根據骨折移位情況首先手法牽引復位,于第二掌骨及骨折線近端橈骨干各植入 2枚直徑 3.5 mm固定針。第二掌骨的 2枚固定針與手掌略成45°角,基本垂直于第二掌骨縱軸,位于第二掌骨近端 2/3范圍內。橈骨干的 2枚固定針一般經橈側伸腕短肌和伸指總肌間隙植入,基本垂直于橈骨縱軸,盡量避免貫穿肌肉,嚴格避免損傷肌腱和神經。應在固定針植入前,用血管鉗鈍性分離軟組織達骨皮質,鉆頭鉆孔時使用軟組織保護套。安裝外固定器,在 C型臂透視機監視下,對抗牽引骨折端,糾正骨折成角和旋轉畸形。達到滿意的掌傾角、尺偏角、橈骨關節面的高度和下尺橈關節的位置后,固定外固定器的各個緊固裝置。

選用直徑 2.7mm的 30°腕關節鏡自 3-4入路(拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間、橈腕關節間隙處)置入腕關節腔;于4-5入路(指總伸肌腱尺側與小指固有伸肌腱之間,橈腕關節間隙處)或 6R入路(小指固有伸肌腱與尺側腕伸肌腱之間,置三角纖維軟骨遠側緣)置入手術器械;必要時可于 1-2入路(拇長伸肌腱、拇短伸肌腱之間)插入出入水針頭。大量生理鹽水沖洗關節腔,配合刨削器的使用,清除關節內血腫,包括關節內碎裂、剝脫的關節軟骨。首先探查腕關節內韌帶和軟骨等組織損傷情況。發現腕骨間韌帶損傷者,用刨削器局部清理,腕骨復位。如果存在腕骨不穩定傾向,可在 C型臂透視機監視下經皮穿入克氏針固定。發現三角纖維軟骨復合體損傷者,若傷處位于橈骨附著處或中央部 ,可用蘭式鉗、刨削器或射頻冷消融方法清除游離的撕裂瓣,將其撕裂緣修整光滑。若傷處是位于尺側周緣部的較小撕裂,可采用自內向外的方式縫合裂口。然后探查關節內骨折的移位情況,利用探針對骨折塊進行撬撥、推壓,配合經皮克氏針撬撥和手法對骨折塊的擠壓等方法達到關節內骨折塊的準確對位,使骨折縫隙和“臺階”不大于 1 mm,無明顯軟骨下骨外露。如果骨折塊復位后不穩定,可經皮采用 1～ 3枚克氏針固定。然后 C型臂 X線機透視腕關節及橈骨骨折情況,再次調整外固定支架達到滿意為止。

1.3 術后處理 術后 72 h內抬高患肢,鼓勵手指、肘、肩關節的主被動功能鍛煉。術后即刻、術后 1、2、3、6周復查 X線片。術后 2～ 3周根據 X線片檢查結果 ,視情況不同程度調節外固定支架,開始腕關節掌屈背伸功能鍛煉。 6～8周根據 X線片檢查結果,視情況拆除外固定器,繼續康復鍛煉。

1.4 功能評價 隨訪期間,觀察骨折復位情況,測量腕關節的活動范圍,包括尺偏角和掌傾角及橈骨短縮情況。根據按Listrom評分標準行腕關節功能評價,優:無功能損害,無主觀癥狀,無畸形,腕關節背伸掌屈小于 15°;良:無功能損害,無主觀癥狀 ,輕度畸形;可:關節功能較不理想,關節活動度差;差:工作能力減弱,日常工作受影響,伴活動性疼痛。

2 結 果

本組 16例均獲 8～ 18個月隨訪 ,平均 13個月。術后測量 掌傾 角 為 0°～15°(平 均 5.4°),尺偏 角 為 10°～25°(平 均15.6°)。 橈骨短縮為 0～3 mm(平均 1.2 mm)。 創口一期愈合,無針孔及釘道感染,骨折均一期愈合。拆除外固定支架時間一般為術后 45～ 50 d,無骨不連,骨折再移位,無關節僵硬。按 Lidstrom評分標準進行評定 ,優 10例 ,良 5例 ,可1例,差 0例 ,優良率 93.7%。

3 討 論

腕關節是全身最重要、活動頻率高、功能恢復要求較高的關節之一,治療不當易導致腕關節慢性疼痛和僵硬,嚴重影響手的功能[1]。對于無移位、穩定的橈骨遠端骨折,閉合復位和石膏固定仍是主要的治療手段。過去的 20余年里,出現了許多專門用于橈骨遠端關節內骨折治療的內固定和外固定技術與設備,包括經皮穿針技術、外固定支架技術和橈骨遠端專用內固定物,這些技術都提高了骨折固定的穩定性和治療效果[2]。但是,理論上它們并不能重建關節面的光滑性,因為從根本上講它們都是關節外手術[3-7]。眾所周知,關節內的畸形復位將導致腕關節的迅速退行性變,Knirk等[8]報告橈骨遠端關節面大于 2 mm的移位最終可以導致創傷性關節炎,而復位后 1 mm以內的移位是可以接受的。近年來的臨床研究表明,對橈骨遠端關節內骨折功能恢復影響更大的因素是橈骨關節面的高度和關節表面的平整[9]。

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折,其發病率占急診骨折患者的 17%。橈骨遠端關節內骨折,特別是累及關節面的粉碎性骨折,復位的準確度直接影響腕關節功能的康復,如關節面不平整,極易引發創傷性關節炎等,影響腕關節活動。治療橈骨遠端粉碎性骨折的方法有多種,如克氏針、空心鈦螺釘外固定支架,鈦鎖定解剖鋼板及普通鋼板,但創傷都比較大,各種方法都有優缺點。保守的治療方法容易導致骨折再移位,腕關節疼痛僵便,影響手的功能,嚴重者可能要行腕關節融合。目前鎖定解剖鋼板內固定效果較好。我科應用關節鏡輔助下復位外固定支架固定,創傷小,不影響骨折血液循環及內環境,符合骨折固定的微創方法,療效滿意。微創條件下盡可能解剖復位及功能康復,可獲得良好功能。隨著關節鏡等微創技術的發展和內、外固定器材的改進,治療效果越來越理想。骨折切開復位,或多或少都對患者造成創傷,軟組織有一定的影響或損害。內植物不當可能造成肌肉斷裂、黏連等并發癥。

外固定器利用腕關節周圍韌帶的牽引作用可以有效恢復橈骨的高度[10],并拉近橈骨周圍的肌肉和肌腱,形成骨折周圍的“內夾板”,使骨折塊聚攏、骨折復位,并有效維持骨折塊的穩定。待骨折初步連接以后松開外固定器的活動連接軸,使之動力化,可以在保持對腕關節的牽引作用,避免壓迫和碰撞關節面骨折塊的條件下,早期恢復腕關節的功能鍛煉。但其主要的缺陷是無法對關節內骨折塊進行滿意的復位,難以獲得關節面的平整。

關節鏡輔助下復位外固定支架固定的適應證是:橈骨遠端關節內粉碎性骨折,接骨鋼板內固定不牢,關節面碎裂。有明顯骨質疏松的患者要慎重,易造成掌骨骨折,因外固定支架除支持作用外,尚有縱向牽引作用,精確的復位技術與微創操作是橈骨遠端粉碎性骨折提高療效的關鍵之一。根據骨折情況,外固定支架可調節角度靈活處置。

隨著關節鏡技術的提高及鏡下器材的不斷完善和深入發展,腕關節鏡手術適應證所涵蓋的范圍也越來越廣泛,臨床技術越來越成熟,療效有大幅度提高,充分展現了關節鏡微創手術的優越性,其應用前景更加廣闊。

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