微創顱內血腫清除術的術中及術后并發癥分析

(南京醫科大學附屬江寧醫院神經內科,江蘇南京,211100)

微創顱內血腫清除術較開顱手術具有創傷小、手術時間短、病人耐受性高、術后恢復快、費用相對低廉等優勢,故在臨床得到廣泛運用[1],但術中及術后容易出現一些并發癥,如穿刺針偏離血腫中心、穿刺針針尾折斷、再出血、癲癇、硬膜外血腫、顱內積氣、鉆顱傷口感染、顱內感染、腦脊液漏、血腫分隔引流不暢、低顱壓、腦積水、拔除穿刺針時針尾斷裂等。這些并發癥對微創手術的療效有著直接的影響,甚至會危及患者的生命。本文對本院2002年01月～2009年12月開展的200例微創顱內血腫清除術進行回顧性總結,分析該手術術中及術后的并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月 ～2009年1 2月本院收治的200例顱內出血并行微創顱內血腫清除術的患者 ,男105例 ,女95例 ,年齡42 ～ 87歲 ,平均(57.3±6.2)歲。頭顱CT檢查顯示出血部位:基底節114例,丘腦18例,腦葉36例,腦室32例。

1.2 手術方法

嚴格按照顱內血腫微創清除術規范化治療指南進行操作[2],200例均采用北京萬福特公司生產的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針,術前根據首次CT檢查結果,先粗略地在頭皮上定位,然后復查CT調整穿刺點位置,保證定位準確,對側腦室前角定位采用正中矢狀線上發跡后2.0 cm,分別向左右旁開2.0 cm為穿刺點,用電鉆固定穿刺針,對準靶點,鉆透顱骨及硬膜,拔除蓋鉆,插入塑料鈍頭針芯,緩慢推至血腫內邊緣區,拔出針芯,針體側孔接引流管抽吸血腫液態、半固態部分,據血腫抽吸情況漸次進入血腫中心,抽吸量以血腫大小抽吸難易程度以及發病時間長短而定,后用生理鹽水等量置換,至引流液變清后,可予”生理鹽水2 m L+尿激酶20 000單位”顱內注射,夾閉引流管4 h后開放,每天重復1～2次,根據情況復查頭顱 CT,血腫基本消除后,拔出穿刺針。穿刺針一般保留4～6 d。

2 結 果

2.1 術中出現的并發癥

穿刺針偏離血腫中心5例(2.5%);穿刺針針尾折斷2例(1.0%);再出血4例(2.0%);癲癇1例(0.5%);硬膜外血腫1例(0.5%)。

2.2 術后出現的并發癥

顱內積氣8例(4.0%);鉆顱傷口感染6例(3.0%);顱內感染4例(2.0%);腦脊液漏5例(2.5%);血腫分隔引流不暢4例(2.0%);再出血2例(1.0%);低顱壓2例(1.0%);腦積水1例(0.5%);拔除穿刺針時針尾斷裂1例(0.5%)。

3 討 論

微創顱內血腫清除術因手術并發癥較多,顧其操作要求精度高,準確定位是手術成功關鍵。手術操作故障導致穿刺針偏離血腫中心、穿刺針折斷、硬膜外血腫:對于腦葉、殼核血腫等,血腫位置相對淺出血量相對多,故鉆孔時穿刺針易進入血腫中心,但對于丘腦、側腦室前角等部位,血腫位置相對深、靶點相對小、穿刺針長、穿刺針與顱骨間易打滑、鉆孔時用力方向易偏離針軸性方向,另外患者如因恐懼出現躁動、鉆顱時患者頭部固定不穩、鉆顱時間過長等,以上因素均易出現穿刺針偏離血腫中心、針尾折斷。本院的做法是:術前CT指導下精確定位、鉆孔前予“安定10mg靜脈推注”、操作時電鉆夾具要夾緊針尾,保證鉆孔時針身不晃動、進針方向要對準靶點、可使用限位器預防鉆顱時快速電鉆損傷腦實質、鉆孔時操作者用力方向要與針體同軸、以高鉆速進針、盡量避免重復穿刺。

再出血是嚴重的并發癥之一[3-4],多發生在微創術中及術后24 h內,本組中再出血6例,其中術中再出血4例,術后再出血2例;4例為原病灶血腫擴大,1例為硬膜外血腫,1例為拔針時出血。一般認為超早期(6 h內),有的出血尚未完全停止,血痂形成不牢固,此時手術再出血的機率大[5],選擇適宜手術時間,對于病情允許的患者宜在6 h后行微創手術,但隨著發病時間的延長,血腫壓迫的機械刺激和血清析出物質的化學刺激,使得腦出血后血腫對周圍腦組織的危害逐漸加大,所以在條件許可下應盡早手術;③初次血腫排空量過大。抽吸過多、出血動脈失去血腫壓迫易再出血[6],建議超早期抽吸量小于出血量的40%以快速減壓為主,早期抽吸量小于出血量的65%,延期(發病>48 h)應盡量抽吸。本組6例再出血患者中5例經予“立芷雪 2ku靜脈推注”、“腎上腺素0.5 mg+冰生理鹽水200m L”數次緩慢顱內沖洗,其中5例出血漸止,1例因出血量大轉腦外科行開顱手術。

1例癲癇患者為腦葉出血,當穿刺針剛穿透顱骨及硬膜時,患者突發全面性強直-陣攣發作,隨即停止操作,予“安定10m g靜脈推注”抽搐停止,并予“魯米鈉0.1 g肌注”,患者安靜后繼續手術過程,后操作順利。顱內血腫微創術后繼發癲癇可能是:機械刺激使腦內抑制性神經遞質濃度下降、激發彌漫性腦血管痙攣使腦細胞膜過度去極化、穿刺過程中出現大腦損傷[7]。

顱內積氣常見于沖洗時注入空氣。顱內感染:微創手術前腦組織有頭皮、顱骨、腦膜、血腦屏障的保護,但術后以上保護被破壞,則感染的危險性增加。對于微創術后顱內感染的治療尚有:經引流管顱內注入抗生素、腰穿或腰大池持續引流并鞘注抗生素、輔以高壓氧療、加強營養支持治療等[8]。腦脊液漏尤其見于側腦室穿刺病例,董俊峰[9]發現腦脊液漏多見于高齡患者及穿刺針留置時間較長者,由于局部皮膚及皮下組織不能及時彈性回縮閉合傷口,故導致腦脊液外漏,可予清創、縫合、加壓包扎。

血腫分隔引流不暢:可能與血腫腔內假膜形成,使血腫腔分隔成多個密閉小腔[10],術后不能充分引流有關。本組4例患者中3例由于抽吸出部分血腫,相應減輕了血腫的占位效應,拔除引流管,自行吸收血腫,但住院時間延長;1例由于出血量大,轉腦外科行開顱手術清除血腫。低顱壓:本組2例患者均因行側腦室引流的引流袋下滑形成低位引流,腦脊液引流過多,導致低顱壓,經予靜脈補液、抬高引流袋高度后,患者癥狀很快好轉。腦室內血液凝固使腦脊液回流受阻,早期可出現急性梗阻性腦積水。本組1例患者為拔除引流管后第2天出現煩躁、頭痛,復查CT見側腦室、第3腦室、第4腦室擴大,中腦導水管欠通暢,即再次于對側側腦室行微創引流,患者癥狀漸改善,數日后復查CT示腦積水減少、導水管通暢,予拔除引流管。本文通過對200例微創顱內血腫清除術多種并發癥進行分析,發現只要做好詳細的術前準備,嚴格掌握手術適應癥,精確定位,嚴格規范手術操作,密切觀察病情變化,多數并發癥是可以避免的。

[1] 王建明,陳其元,陳恒林,等.微創顱內血腫清除術聯合應用依達拉奉治療高血壓性腦出血的臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(19):47.

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