子宮動脈上行支結扎與宮腔紗條填塞在前置胎盤剖宮產中的聯合應用

張啟欣

(江蘇省揚州市婦幼保健院婦產科,江蘇揚州,225002)

前置胎盤是妊娠晚期出血及產后出血最常見的原因,是妊娠期嚴重的并發癥,處理不當,可危及母嬰生命。目前剖宮產是處理前置胎盤急救措施與適時分娩的首選手段[1]。前置胎盤剖宮產術中易發生嚴重產后出血,單用某種止血方法很難達到滿意的止血效果,故作者在剖宮產術中聯合應用子宮動脈上行支結扎及宮腔紗條填塞,收到了較好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

2009年2月～2011年8月期間,對31例前置胎盤患者在剖宮產術中聯合應用子宮動脈上行支結扎及宮腔紗條填塞。患者年齡21～43歲,孕30～39周,妊娠 1～7次,分娩 0～3次。其中完全性前置胎盤21例,部分性前置胎盤6例,邊緣性前置胎盤4例。出血量300～500mL患者22例,500～1 000 mL患者7例,≥1 000 mL患者2例;無晚期產后出血,無一例子宮切除。

患者采用硬膜外阻滯麻醉或腰-硬聯合麻醉,行子宮下段剖宮產。胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素10～20 IU,靜脈滴注縮宮素20 IU,用鼠齒鉗鉗夾子宮切緣以止血,迅速徒手剝離胎盤,將子宮托出腹腔,干紗布擦拭宮腔后,宮腔內填塞一塊大紗布壓迫止血。用手握住子宮向一側牽拉,于剖宮產子宮切口稍下方將針從前向后距子宮側緣2～3 cm處穿過子宮肌層,再由后向前穿過闊韌帶無血管區出針打結,用1-0的可吸收線單次縫合,以后子宮縮復,線結變松脫落,血管再通[2]。同法結扎對側子宮動脈上行支及伴隨靜脈。檢查周圍無損傷及血腫。

取出宮腔填塞大紗布,若有子宮收縮乏力可予以米索前列醇舌下含化、卡前列素氨丁三醇宮體注射,促進子宮收縮;10%的葡萄糖酸鈣靜注;活動性出血部位予以1-0可吸收線“8”字縫扎;若有胎盤粘連可行鉗刮術;部分胎盤植入行梭形切除部分子宮肌壁等。將子宮放回腹腔,將厚2層,寬7 cm,長2m的自制消毒滅菌紗條用碘伏浸透擰干后,自宮底來回折疊排放,由內向外,將整個子宮腔內填滿,至快接近子宮切口處,預留一定長度后,將尾端從子宮頸口送入陰道約1.5～3cm,然后依次填塞子宮下段。紗條接頭用7號絲線連續縫合,剪除多余部分,將預留的紗條全部填入子宮切口內,填入時應注意不留任何空隙,觀察無活動性出血,確認無出血后,縫合子宮切口,縫合時注意避免縫住紗條,以免取出困難。術后可于肛門內置米索前列醇200μ g,密切注意患者的生命體征、子宮底高度及陰道流血情況,給予抗生素預防感染,合理應用宮縮劑。術后24h在取紗條前做好子宮切除的準備,先靜滴縮宮素30 min,再緩慢抽紗條,觀察患者子宮收縮及陰道流血情況,繼續嚴密監護。

2 結 果

31例前置胎盤患者在剖宮產術中聯合應用子宮動脈上行支結扎及宮腔紗條填塞,結扎后宮腔出血明顯減少,子宮即呈淡紅色;宮腔填塞紗條后有效迅速止血,降低產后出血率,保留了產婦的子宮,全部患者未出現陰道大量出血。術后24 h內陰道流血量極少。24 h后所有紗條均順利取出,取出紗條后陰道內僅有少量暗紅色積血,無異味,觀察至患者出院,惡露正常,切口Ⅱ/甲級愈合。術后有3例患者出現體溫升高,37.5～39.1℃,給予消炎和補液支持治療,2～3天后體溫恢復正常,無繼發宮內感染。

3 討 論

由于子宮下段還接受了宮頸動脈(子宮動脈下行支)及陰道動脈血液供應,單純地結扎雙側子宮動脈上行支控制胎盤剝離面的出血往往效果不太理想[1]。雙側子宮動脈上行支結扎后子宮血流減少,宮腔出血明顯減少;而宮腔紗條填塞則可刺激宮體感受器,可機械壓迫胎盤剝離面止血,通過大腦皮質刺激子宮收縮,促進血竇閉合;另外,其粗糙面使血小板迅速黏著、聚集,形成血栓而止血;同時又因子宮血管縫扎使子宮血流減少,子宮肌層缺血,進一步刺激子宮收縮,兩者同時應用相輔相成。在本資料中,結扎子宮動脈上行支后子宮血流明顯減少、減緩,隨即宮腔內填塞紗條,待其側支循環建立時,出血部位已形成牢固血栓而持續止血。

雙側子宮動脈上行支結扎時,需將子宮托出腹腔,充分暴露視野,下推膀胱,避開膀胱及輸尿管,并以鹽水紗布墊在子宮下段后壁處,防止縫針傷及腸管。結扎子宮動脈上行支時,應縫入距子宮側緣約2 cm的肌層組織,以免損傷子宮血管或漏扎子宮動脈。縫合時盡量不透過蛻膜層,以免感染。

宮腔填塞紗條時應注意將紗條用碘伏液浸透后擰干再用,防止發生感染,填塞時不留空隙,以防留有空隙造成隱性出血加重,紗條間應盡量避免打結,盡量使用徒手紗條填塞法,以免器械填塞用力不當造成子宮損傷。取紗條前做好子宮切除準備,必要時備血,先靜滴縮宮素30 min后再緩慢抽紗條,取紗時用稀碘伏進行沖洗減少阻力,減少發生再次出血的風險。取出紗條后需觀察子宮收縮及陰道流血情況,必要時可予以米索前列醇200～400 μ g口服或塞肛。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:425.

[2] 蘇應寬,劉新民.婦產科手術學[M].北京:人民衛生出版社,1991:464