經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床經驗與探討(附51例報告)

程志榮,耿忠澤,蔣志龍,彭志洋,常 來,周 斌,徐建峰,焦桂良,季 濤

(江蘇省泰興市人民醫院,江蘇泰興,225400)

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術具有創傷輕、瘢痕小、美容效果好、術后恢復快等優點[1],而成為當前研究和探討的熱點之一。本院在具備成熟的腹腔鏡技術的基礎上,于2009年6月開始開展經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術,取得了良好的效果,現結合國內相關文獻以及術中的切身體會,對經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的應用進行探討。

1 資料及方法

本組51例,其中男 21例,女30例,年齡25～73歲,平均年齡43.4歲。慢性膽囊炎膽囊結石39例,膽囊息肉12例。其中合并慢性闌尾炎4例,同時實行了單孔法腹腔鏡膽囊切除和闌尾切除術。合并高血壓6例,糖尿病4例。所有患者均完善術前檢查,排除手術禁忌證,嚴格把握手術適應證。

納入標準:①膽囊良性病變;②一月內無膽道炎癥發作史;③無造成腹腔內嚴重粘連的腹部手術史;④MRCP或B超排除膽總管結石,且膽周圍無明顯組織粘連;⑤身高體質量指數(body mass index,BMI)<30。排除標準:①嚴重肥胖者;②合并肝硬化門脈高壓患者;③Minizzi綜合癥;④有上腹部手術史;⑤合并有其他膽囊病變如膽囊膿腫、或疑有膽囊癌變。

術前準備及麻醉方式同傳統的腹腔鏡膽囊切除術(LC)。患者取仰臥分腿位,頭高 30°,左側15°。顯示器位于患者頭側,主刀位于患者兩腿之間,第一助手位于患者左側扶鏡。沿臍做一長約2.5～3cm的弧形切口,氣腹針穿刺建立氣腹后,先在弧形切口正中穿刺10 mm trocar,進鏡觀察,決定行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術后,再經弧形切口兩端分別插入5 mm trocar,通過兩個5 mm trocar各置入一把改良好的膽囊固定鉗和電凝鉤。先用抓鉗向上牽引膽囊顯露膽囊三角部位,若膽囊周圍與大網膜有粘連,可用電凝鉤或超聲刀游離。確認肝總管和膽總管后,切開膽總管外側及后三角腹膜,再切開肝總管前外側和前三角腹膜。游離膽囊管、膽囊動脈。再用Hem-olock或鈦夾夾閉膽囊動脈和膽囊管并予以切斷。剝離膽囊,經臍孔取出膽囊,必要時腹腔內生理鹽水沖洗,若膽囊床滲血可使用電凝棒電凝止血。縫合臍部切口,重建臍部形態。縫合臍部切口時使用可吸收線縫合腹膜及皮下組織,切口免拆線。

2 結 果

本組51例手術均獲成功。手術時間 35～120 min,平均約55 min,第1例手術時間為120 min,最近15例手術時間均在45 min左右。51例手術平均出血約5 mL。術中均未放置引流管,均無術中膽道損傷、胃腸道損傷、大出血、術后膽漏及切口感染等并發癥發生。麻醉清醒后即飲水,第3～4天出院,術后4周復查,臍部無明顯手術疤痕,隨訪中患者對手術的療效及美容效果均滿意。

3 討 論

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的技術難點以及解決方法:單切口置入多Trocar,勢必導致Trocar之間存在間隙,導致氣腹漏氣。國內外相關學者針對該問題采用不同的解決方法。張光永等[2]將醫用手套用線綁Trocar上防漏氣。張忠濤等[3]通過自行設計的連接有2個5 mm腹腔鏡套管及1個10 mm腹腔鏡套管所形成的三通道防漏氣操作裝置實施手術操作。本組48例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術,使用直接穿刺,打孔的關鍵是3個Trocar呈三角形,穿刺套管均經臍部的同一皮膚切口內的不同腹膜切口進入腹腔,從而防止漏氣,保證了良好的氣密性。

器械相互干擾影響操作及手術視野。有研究表明[4-5],采用可彎曲變形的進口軟性腹腔鏡器械可以減少器械的相互干擾,從而減少手術的操作難度。亦有文獻報道[6],使用不同長度的器械,可減少體外控制手柄部位的干擾,或者設計比較隱蔽、流線型的手柄均可降低手術的操作難度。我院所使用的穿刺Trocar取消了末端充氣封閉裝置,由于穿刺器末端膨大部分的直徑縮小,在一定程度上避免穿刺套管引起的外部沖突。所用器械均較普通腹腔鏡器械長5 cm左右,1只抓鉗在靠近手柄處向外側彎曲30°,避免了器械軸與腹腔鏡及其他器械發生碰撞。在操作過程中,將器械手柄左右旋轉尋找空間。此外,手術視野的改善主要依賴于術中盡量利用30°腹腔鏡的角度轉換,取得合適的視角.術中需要手術組成員密切配合,持腹腔鏡的助手要求具備在各種條件下都能避開操作器械的干擾,充分地顯露視野的持鏡能力,在組織顯露及處理過程中需多次不停的調整器械及鏡頭,耐心細致的進行操作。

器械和光源同軸在一定程度上會影響術者對深度和距離的判斷。由于視野與器械處于同方向成直線視野,器械尖端往往顯示不清,在使用常規腹腔鏡器械時更為明顯。因此,要求操術者有較好的空間感和距離感,適當顯露膽總管、肝總管右側及膽囊三角的解剖是手術成功的關鍵。在膽囊三角的解剖過程中,由于肝臟臟面遮擋,前三角往往顯露不滿意。因此,應先解剖膽總管外側和后三角,然后再解剖前外側壁及前三角,在直視肝總管和膽總管的前提下從后三角入路解剖并充分游離膽囊管和膽囊動脈,以滿足施夾器的操作空間并防止肝總管及右肝管被誤夾。先切斷膽囊管后再處理膽囊動脈會使操作變得容易而安全。

操作空間狹小,手術部位與器械基本呈直線,有很小的顯露角度,缺乏立體感,上Hem-olock或鈦夾夾閉膽囊管時有時難以判斷是否夾閉完全。對于難以控制的出血、止血時較困難。在術中使用超聲刀進行分離解剖膽囊三角,由于超聲刀的刀頭部分沒有電流輸出,無傳導性組織損傷,切割組織時產熱少,組織損傷小,減少了因為熱損傷傳遞對周圍組織的損傷,在重要的血管及臟器組織周圍精確切割時,先將腹腔鏡后退,器械對準操作部位后再將腹腔鏡前進給適當夠大的視野進行操作,從而明顯減少了術中出血量,顯著提高了手術的安全性和成功率。此外,游離膽囊管時,盡量游離干凈,以免帶有更多組織,導致夾閉不完全。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的優勢:①單孔手術臍部切口小,體表無明顯手術疤痕,因手術切口可被臍孔皺襞所掩蓋,具有令人滿意的美容效果[7]。②切口較小,從而大大降低了手術切口相關并發癥的發生率[8],如:切口疝,切口感染等。③創傷小,減輕了術后疼痛,縮短了術后恢復時間[9]。本組51例患者,均未使用止痛劑,術后第3～4天出院,第4周復查,臍部無明顯手術疤痕,隨訪中所有患者對手術的療效及美容效果均滿意。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術在很短時間內成為微創手術的熱點,證明其強有力的生命力。其具有腹部無明顯手術疤痕、切口相關并發癥少、術后疼痛輕、恢復快等優點。雖然操作難度較傳統的LC術式大,隨著臍單孔腹腔鏡手術操作器械的改進以及術者操作技術的成熟,其手術難度將大大降低,適應證亦會得到極大的拓展,此手術將會有更大的臨床推廣價值。

[1] 朱江帆.腹壁無疤痕手術:從NOT ES到 TURS[J].中國微創外科雜志,2007,7(9):844.

[2] 張光永,胡三元,李 峰.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):18.

[3] 張忠濤,韓 威,李建設,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):314.

[4] Pheel S J,Low S C,Sun Z L,et al.Robotic system for noscargastrointestinal surgery[J].Int J Med Robot,2008,4(1):15.

[5] Hawks J A,Rentschler M E,Redden L,et al.T owards an in vivo wireless mobile robot for surgical assistance[J].Stud Health Technol Inform,2008,132:153.

[6] 張光永,楊慶蕓,胡三元.經臍單孔腹腔鏡外科技術的現狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):78.

[7] Remzi F H,Kirat H T,Kaouk J H,et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery[J].Colorectal Dis,2008,10(8):824.

[8] 鄭明偉,秦鳴放,趙宏志,等.經臍單孔腹腔鏡手術102例回顧分析[J].中國實用外科雜志,2011,31(3):249.

[9] Moran E A,Gostout C J,Surgeons without scalpeis,A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery Minn Med,2008,91(6):34.