后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折(附20例報(bào)告)

唐 晶,趙玉明,孫武紅,戴 勇,仇俊峰,張春城

(江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院骨傷?？?江蘇泰興,225400)

脛骨平臺(tái)后髁骨折是一種相對(duì)少見(jiàn)的骨折類型,常伴有后交叉韌帶損傷。此類骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、早期功能鍛煉。由于骨折位置偏后,復(fù)位固定較難,采用傳統(tǒng)的手術(shù)入路常影響固定的穩(wěn)定性,增加并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。2006年1月至2010年5月我科采用后側(cè)入路手術(shù)治療20例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者,報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者20例,其中男12例,女 8例,年齡20～48歲。受傷原因:車禍傷15例,摔傷5例。均為新鮮閉合性骨折,無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷。所有患者術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,并行CT三維重建。骨折類型:后外側(cè)髁骨折13例,后內(nèi)側(cè)髁骨折5例,雙髁骨折2例。后側(cè)平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折2例。

1.2 方法

采用Carlson[2]方法行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)和后外側(cè)S形入路,膝后內(nèi)側(cè)沿半膜肌腱做切口,在淺筋膜內(nèi)保護(hù)隱神經(jīng)和大隱靜脈,顯露出半膜肌腱及其在脛骨內(nèi)側(cè)后關(guān)節(jié)囊的附著處,切開(kāi)部分半膜肌附著處,顯露脛骨平臺(tái)的后內(nèi)髁和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,探查內(nèi)側(cè)半月板及后內(nèi)側(cè)骨折的情況。膝后外側(cè)沿股二頭肌肌腱做切口,切開(kāi)深筋后在股二頭肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織中探查并分離腓總神經(jīng)和股二頭肌腱,一起向外側(cè)牽開(kāi),骨膜下分離比目魚(yú)肌的腓骨起點(diǎn),并將之與腓腸肌外側(cè)頭一起牽至內(nèi)側(cè),可顯露脛骨平臺(tái)的后外側(cè)及關(guān)節(jié)囊,探查外側(cè)半月板及外側(cè)骨折的情況。在膝關(guān)節(jié)伸直或過(guò)伸位進(jìn)行骨塊復(fù)位并采用支撐鋼板螺釘由后向前固定,如有缺損可取自體髂骨填充,2例合并后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折,術(shù)中骨折復(fù)位后用2號(hào)愛(ài)惜康不吸收縫線對(duì)PCL進(jìn)行加固,術(shù)后常規(guī)抽屜試驗(yàn)檢查顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后放置引流管24～48 h,術(shù)前1天、術(shù)中、術(shù)后7～10天常規(guī)靜脈滴注抗生素。所有患者切口愈合良好,未見(jiàn)感染情況。術(shù)后第3天起進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉,2周后開(kāi)始進(jìn)行CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),6～8周開(kāi)始扶拐下地行走。

2 結(jié) 果

20例患者術(shù)后每月復(fù)查1次膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,從X線片顯示骨折愈合開(kāi)始膝關(guān)節(jié)的負(fù)重鍛煉。隨訪6～26個(gè)月,平均13個(gè)月。骨折在第4周開(kāi)始有骨痂形成,第8周時(shí)開(kāi)始有骨性愈合,12周后基本塑形改建完成?；颊呦リP(guān)節(jié)功能評(píng)定按Hohl評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3](優(yōu):>96分;良:80～90分;可:60～80分;差:<60分)。結(jié)果優(yōu)16例,良4例。復(fù)查X線片:骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面未見(jiàn)明顯塌陷。

3 討 論

3.1 損傷機(jī)制和臨床特點(diǎn)

脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折是由于膝關(guān)節(jié)半屈位或屈位時(shí)遭受垂直或內(nèi)外翻應(yīng)力、平臺(tái)后方受到股骨髁撞擊所致[4],根據(jù)外力作用方向及受傷時(shí)姿勢(shì)的不同可以表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)劈裂、后外側(cè)劈裂或兩者同時(shí)劈裂,可同時(shí)伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮。如果致傷暴力很大,還可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)向前半脫位及交叉韌帶[5]、血管的損傷。此類骨折的骨折線主要位于冠狀面上,正位X線片上表現(xiàn)常不明顯,其準(zhǔn)確診斷主要依靠側(cè)位 X線片及CT掃描,典型的平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折可以在側(cè)位X線片上見(jiàn)到明顯的后側(cè)或后下移位,CT三維重建掃描可見(jiàn)大部分骨折線位于腓骨頭前緣平面之

后[6]。

3.2 手術(shù)入路的選擇

術(shù)前充分了解關(guān)節(jié)面的塌陷范圍、位置、程度及骨折塊的移位情況等多種因素,便于確定切口顯露、內(nèi)固定選擇[7]。目前治療脛骨平臺(tái)骨折多采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路,此入路廣泛應(yīng)用于SchatzkerⅠ～Ⅴ的各型骨折,手術(shù)相對(duì)比較安全,顯露清晰、操作方便、固定可靠。對(duì)于脛骨平臺(tái)后髁的骨折,由于骨折線偏后,采用前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路雖可經(jīng)側(cè)方顯示骨折端,但內(nèi)側(cè)向后剝離范圍廣可能損傷內(nèi)側(cè)副韌帶,外側(cè)可能因腓骨頭或腓總神經(jīng)的阻擋而使暴露和操作較困難。另外從側(cè)方置入內(nèi)固定物固定冠狀位骨折很困難,螺釘不能垂直通過(guò)冠狀位骨折線,起不到加壓固定作用,固定欠牢固。因此我們認(rèn)為,如果對(duì)此類骨折缺乏充分認(rèn)識(shí),必然會(huì)導(dǎo)致治療方法的不當(dāng),從而影響固定的穩(wěn)定性,增加并發(fā)癥的發(fā)生率。從復(fù)位角度來(lái)看我們采用的后內(nèi)、外側(cè)入路更有優(yōu)勢(shì),可直視顯露;從固定穩(wěn)定性角度來(lái)看,膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)平臺(tái)后側(cè)所受剪切應(yīng)力很大,從側(cè)方維持固定及前方拉力螺釘提供骨折間的壓力難以穩(wěn)定骨折,而平臺(tái)后方固定有充分的支撐作用,力學(xué)穩(wěn)定性更佳。

3.3 脛骨平臺(tái)后髁骨折內(nèi)固定物的選擇

對(duì)于脛骨平臺(tái)后髁骨折的內(nèi)固定物有很多不同的選擇,目前主要采用的有拉力螺釘和支撐鋼板,前者多在前外側(cè)或外側(cè)入路時(shí)采用,拉力螺釘靠拉力作用將后側(cè)骨折塊固定,但是由于在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)應(yīng)力較為集中,單純拉力螺釘無(wú)法承受如此強(qiáng)大的剪切力,關(guān)節(jié)面再次塌陷或骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)較高。所以大多數(shù)學(xué)者還是主張采用在后髁放置支撐鋼板來(lái)固定,這樣除了拉力螺釘?shù)睦ψ饔猛?鋼板的支撐作用也能防止關(guān)節(jié)面再次塌陷,力學(xué)效果更佳[8]。至于支撐鋼板的選擇,目前多采用橈骨遠(yuǎn)端的T形或L形鋼板,可預(yù)彎使其更加適應(yīng)脛骨平臺(tái)后髁的解剖形狀;對(duì)于骨折塊偏外側(cè)的,可以選用L型鋼板;對(duì)于骨折塊偏中央的,選擇T型鋼板為好。對(duì)于較大的骨折塊可采用剪去頂端尖頭的三葉草鋼板,固定效果滿意。當(dāng)然,對(duì)于骨折塊較大和粉碎較嚴(yán)重的患者,AO(SYNTHES公司)的 LC-DCP或LCP也可以選擇。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

①后外側(cè)髁骨折復(fù)位時(shí),腓骨小頭往往影響骨折端的顯露和復(fù)位,此時(shí)可部分切除腓骨小頭,但要將股二頭肌的止點(diǎn)做部分保留。②術(shù)中不要對(duì)小腿三頭肌做過(guò)大范圍的牽拉,以免損傷脛前動(dòng)靜脈,如暴露不足應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口,做充分游離。③骨折復(fù)位時(shí),應(yīng)使膝關(guān)節(jié)保持在伸直位或過(guò)伸位,以減小股骨髁對(duì)骨折塊的阻擋。④內(nèi)固定的釘頭不應(yīng)突出前側(cè)皮質(zhì)過(guò)多,否則會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前側(cè)的皮膚疼痛或壞死。同時(shí)因該處內(nèi)固定后方為血 管,釘尾也不應(yīng)殘留過(guò)長(zhǎng)。⑤術(shù)后休息時(shí)石膏托制動(dòng)應(yīng)將膝關(guān)節(jié)固定于完全伸直位,早期主動(dòng)地進(jìn)行伸直功能鍛煉,避免后期的屈曲攣縮[9]。⑥對(duì)壓縮骨折骨塊復(fù)位后形成的骨缺損應(yīng)當(dāng)給予結(jié)構(gòu)性植骨,以恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)面的平整。

[1] De Boeck H,Opdecam P.Posteromedial tibial plateau fractures.Operative treatment by posterior approach[J].Clin Orthop,1995,320:125.

[2] Carlson D A.Posterior bicondyiar tibial plateau fractures[J].J Orthop T rauma,2005,19(2):73.

[3] Hass T C,Dietz F R.Longtem follow up afterfractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joimt Surg Am,1989,71(4):599.

[4] Moore T M.Fracture-dislocation of the knee[J].Clin Orthop Reiat Res,1981,(156):128.

[5] 周 方,田 云,姬洪全.有限切開(kāi)間接復(fù)位治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(6):203.

[6] 李敬中,鄭啟新,向 崢,等.螺旋CT三維重建影像在脛骨平臺(tái)骨折診療中的價(jià)值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(10):957.

[7] 白建忠,郁凱樂(lè),俞思勤.脛骨平臺(tái)骨折的分級(jí)與治療方法選擇[J].臨床骨科雜志,2003,6(4):321.

[8] 羅從風(fēng),姜 銳,仲 飆,等.經(jīng)后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(1):6.

[9] 黨洪勝,何少斌,常 巍.脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的治療[J].臨床骨科雜志,2008,11(2):171.