應用肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究

陳 棟,童繼春,王 勇

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213003)

本院2006～2011年采用肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折,術后胸部疼痛減輕或消失,肺部并發(fā)癥減少,胸廓畸形部分恢復,取得滿意效果。隨著手術內固定材料的發(fā)展,采用操作簡單的內固定手術以成為發(fā)展趨勢[1]。作者運用肋骨環(huán)抱器有2種規(guī)格,一種是蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格4 HL,Ⅰ～Ⅲ;另一種是純鈦肋骨爪型接骨板,常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),型號10250。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組68例中,其中車禍58例,高處墜落傷10例,單側肋骨骨折48例,雙側肋骨骨折20例,閉合性肋骨骨折65例,開放性肋骨骨折3例,合并胸骨骨折2例、肺挫傷 36例,血氣胸32例,膈肌破裂1例。28例行肋骨環(huán)抱器手術內固定治療,男性22例,女性 6例,年齡 18～69歲,平均48.6歲。連枷胸7例,雙側連枷胸1例。其余40例未行手術,采用保守治療患者,男性32例,女性8例,年齡 25～72歲,平均49.5歲。連枷胸6例。受傷至手術時間<5 h 8例,5～96 h 8例,>96 h 12例。56例行肋骨三維CT檢查。

手術治療方法:均為全麻氣管插管,取健側臥位,若為雙側多發(fā)性肋骨骨折,可取平臥位,術側墊高45°,以需要固定的肋骨為中心,切口位置長短視肋骨骨折數(shù)目及骨折部位而定,可選擇縱切口、斜切口、常規(guī)切口。切開皮膚、皮下組織、肌層,暴露骨折斷端,清除周圍血凝塊,將骨折斷端處骨膜剝離各3 cm,可以不破胸膜,給予解剖復位,再選用相應型號的環(huán)抱器于骨折處,接骨板爪扣于肋骨兩側緣,用平頭專用鋼板鉗將接骨板爪緊扣于肋骨上。確定骨折斷端固定牢固。同法固定其他骨折的肋骨,恢復胸廓原有形狀。運用記憶合金的方法基本相同,但固定時需用2～4℃冰生理鹽水中浸泡1～2 min,用特制撐開器將4對齒撐開,使每對齒開口大于肋骨橫徑,將環(huán)抱器放置于骨折斷端,用40℃溫生理鹽水紗布濕敷,環(huán)抱器即自動縮緊固定肋骨。術中嚴密止血,術后放置胸腔閉式引流管,預防性運用抗生素,加強呼吸道管理預防肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

非手術治療方法:采用胸帶固定、局部加壓包扎等方法,合并血氣胸常規(guī)放置胸腔閉式引流管,鼓勵患者咳嗽排痰,運用抗生素、止痛、止血等治療。

2 結 果

27例手術患者痊愈出院,多數(shù)患者術后連枷胸、縱隔擺動、呼吸困難等均消失,咳嗽、咳痰有力,疼痛緩解。10例患者術后予人工呼吸機輔助呼吸,2～3 d均順利脫機。本組死亡1例,死于重癥顱腦外傷伴大量血胸休克。術后平均住院15.2 d。隨訪5年,復查全胸片肋骨骨折對位對線良好,均骨性愈合,內固定無松動或滑脫,無傷口感染,無異物排異反應。

40例非手術患者呼吸痛。呼吸困難了明顯且狀況改善緩慢,32例運用嗎啡等止痛藥物。18例出現(xiàn)肺部感染、肺不張。2例出現(xiàn)胸腔大出血。40例患者經(jīng)積極治療痊愈出院。平均住院22.6 d。

手術內固定組疼痛程度。肺部感染、肺不張、住院天數(shù)等均少于非手術組(P<0.05)。

3 討 論

肋骨骨折治療以前一般采取胸壁固定等保守治療,患者疼痛較劇烈,恢復慢,出現(xiàn)血氣胸、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥較多。但隨著科學技術的發(fā)展,肋骨骨折內固定手術逐漸被外科醫(yī)生認識并接受。手術切開內固定[2]消除了胸壁浮動、連枷胸,盡可能的撐起塌陷的胸廓,使胸廓兩側基本對稱,減少了骨折斷端對肋間神經(jīng)的刺激,能有效緩解疼痛,同時可使患者術畢及早脫離呼吸機、拔除氣管插管,減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。同時也減少了肋骨斷端對深部胸腔組織的損傷。Balci AE[3]等發(fā)現(xiàn)手術內固定連枷胸患者的ICU監(jiān)護時間、機械通氣時間、肺部感染、膿毒癥和氣道損傷等并發(fā)癥以及病死率、住院天數(shù)等指標都低于非內固定患者。本組手術內固定治療患者也取得了較好的療效,因此作者認為內固定手術是可行的。但內固定手術畢竟有一定的創(chuàng)傷,手術造成胸壁肌層的破壞,也可能破壞已形成的纖維結締組織或骨痂,給患者帶來新的創(chuàng)傷。所以對手術適應癥的方面提出一點作者的想法。①多發(fā)性肋骨骨折合并胸內臟器損傷如胸腔大出血,在剖胸探查同時行肋骨骨折內固定術。②多發(fā)性肋骨骨折造成浮動胸壁或胸壁畸形嚴重、反常呼吸嚴重者。③肋骨骨折斷端有較大可能損傷胸內臟器。

本院肋骨骨折采用內固定材料有2種,分別為(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格4 HL,Ⅰ-Ⅲ),純鈦肋骨爪型接骨板(常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),型號,10250)。使用過程中,2種鋼板都可靠有效,使用簡便。2種鋼板略有區(qū)別,記憶合金略重,使用中依靠金屬本身特性(熱縮冷脹)固定肋骨,固定肋骨時只要撐開齒,將環(huán)抱器放置于骨折斷端,用熱鹽水使其收縮即可,操作相對簡便。純鈦肋骨爪型接骨板,重量相對較輕,患者術后異物感較小,操作時需用鉗子鉗夾鋼板爪部,在相對較小的切口下操作時相對困難一些。可根據(jù)術中具體情況選用。2種鋼板使用5年隨訪,均無明顯不良反應。

[1]Nirula R,Diaz JJ Jr,Trunkey D D,et al.Rib fracture repair:indications,technical issues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14.

[2]童繼春,張 科.應用鎳鈦合金記憶環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折50例[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版),2008,28(8):1076.

[3]Balci A E,Eren S,Cakir O,et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc T horac Ann,2004,12(1):11.

[4]俞俊杰,李俊華.多層螺旋CT三維成像在肋骨骨折診斷中的價值[J].淮海醫(yī)藥,2010,7(28):318.