組合式外固定支架治療橈骨遠端不穩定性骨折臨床分析

吳志權,徐 松

(江蘇省揚州市第一人民醫院骨科,江蘇揚州,225001)

橈骨遠端骨折非常多見,據統計在急診科常見骨折中占1/6[1]。其骨折的形態復雜多樣,臨床分型多樣,治療不當易出現橈骨遠端畸形愈合、腕關節慢性疼痛和僵硬,嚴重影響手部功能。從2007年6月至2010年12月,我院采用組合式外固定支架固定治療橈骨遠端不穩定性骨折21例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共21例,年齡21～75歲,平均57歲;男性7例,女性14例;左側6例,右側13例,雙側2例。受傷原因:交通事故5例,步行摔跌傷11例,高處墜落傷3例,砸傷2例。按AO/ASIF分類,A型關節外骨折,B型部分關節內骨折,C型完全關節內骨折。本組:A3型4例,B2型4例,B3型3例,C2型4例,C3型6例。閉合性骨折18例,開放性骨折3例,合并下尺橈骨脫位5例,合并尺骨莖突骨折11例。受傷急診時間,30分鐘～21天,平均4.5天。其中5例因閉合復位石膏外固定失敗行手術治療。

1.2 手術方法

患者在臂叢麻醉或全身麻醉下,取平臥位,患肢外展置于手術桌上,在距離橈骨骨折線4～5 cm橈背側分別作1.5 cm縱向切口,垂直于橈骨面鉆孔,分別擰入2枚直徑4.0 mm螺紋針,再于第2掌骨基底部和掌骨干外1/3處作1.0 cm切口,垂直第2掌骨長軸鉆孔,擰入直徑2.5 mm螺紋針,安裝針管夾和連接桿。在C臂透視下,行閉合復位,作腕關節牽引、屈伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏等動作以達到恢復橈骨長度、橈骨遠端關節面的平整以及橈腕關節面的掌傾角、尺傾角。骨折得到良好復位后,將針管夾、連接桿擰緊,并加裝固定桿固定。對于橈骨遠端粉碎性、不穩定性骨折閉合復位不能達到滿意效果的,可于C臂透視下行克氏針撬撥復位,必要時可于掌側入路小切口切開復位,同時對于橈骨遠端嚴重粉碎、關節面塌陷骨折可適當植入同種異體骨或自體骨。

1.3 術后處理

患者在麻醉消退后即可行功能鍛練,作手指屈伸活動、肩肘關節活動,并及時攝片了解骨折復位情況和螺紋針固定情況。對于腕關節置于掌屈、尺偏位固定的,應于2周后調整外固定支架為中立位固定。4～6周后攝片了解骨折愈合、骨痂生長情況,及時拆除外固定支架,加強腕關節功能鍛煉,以盡快恢復腕關節功能。

2 結 果

本組21患者均得到隨訪,術后隨訪6～12月,平均10.5個月。其中2例出現針道淺表感染,給予換藥及抗生素治療后,感染得到控制。其余未出現橈神經淺支損傷、伸肌腱損傷,無骨折及再移位發生。術后攝片測量掌傾角10°～15°,平均12°,尺傾角18°～ 27°,平均22.5°,與健側對照,橈骨長度恢復,橈腕關節面平整。按照Dienst評分標準[2]進行評定:優13例,良6例,可2例,優良率90.5%。

3 討 論

橈骨遠端骨折是最常見的骨科創傷之一,主要發生于兩類人群:老年患者和青年患者。前者主要是由于老年性骨質疏松的存在,低能量的損傷即可導致骨折,而且骨折嚴重程度不一,手法復位后復位丟失幾率大;后者則主要由于交通或運動的高能量損傷所致,并常常合并軟骨和韌帶損傷。

橈骨遠端骨折治療方法多種多樣,包括手法復位、石膏或小夾板固定、切開復位內固定以及外固定支架固定術。手術方法的選擇則主要取決于骨折類型、移位程度、穩定性、復位能否成功及維持。對于保守治療失敗、復位不能維持、粉碎性、不穩定性骨折需進行手術治療,目前臨床上常將不穩定性骨折作為一個重要手術指征。對于不穩定性骨折姜保國等[3]將其歸納為以下幾點:①粉碎:背側,超過 50%的皮質粉碎;掌側,超過50%的皮質粉碎;②骨折原始移位:背傾≥15°,橫向移位≥10 mm,橈骨縮短≥4 mm;③關節內骨折:合并尺骨遠端骨折及莖突基底骨折;④嚴重的骨質疏松:不能通過外固定維持復位;⑤合并下尺橈不穩定。

傳統的手法復位、石膏或小夾板固定治療橈骨遠端粉碎性、不穩定性骨折后期易出現橈骨縮短、畸形愈合、關節疼痛、活動受限等問題;切開復位內固定治療粉碎性、骨質疏松性骨折則需切開復位、顯露骨折端,對骨折血運破壞多、軟組織損傷大,后期易出現螺釘、頂板松動滑出,不能達到堅強固定。而組合式外固定支架在治療橈骨遠端粉碎性、不穩定骨折中可取得良好療效,既可以用于關節內骨折,也可在關節外骨折中使用,并且功能預后良好[4]。它具有如下優點:①操作簡單、安全,微創;②利用韌帶整復原理,實現解剖復位,可不切開骨折端,對軟組織、骨折端血運影響小;③外固定支架具有縱向牽引作用,可對抗橈骨遠端骨折塊向近端移位的趨勢,克服橈骨重疊移位及橈骨縮短等不穩定因素,有效維持復位;④組合式外固定支架固定針可根據骨折類型選擇最佳固定位置,增強固定針的穩定性;⑤允許早期部分負重;⑥經濟實用,費用相對較低,無需二次住院手術拆除,門診即可拆除,便于推廣應用。外固定支架的并發癥包括:針道感染、復位丟失、橈神經感覺支損傷、掌骨骨折、復合型局部疼痛綜合征I型(CRPSI)等。但絕大對數并發癥并不嚴重,隨著近年支架設計和穿針方法的改進及操作技術的提高,并發癥已日趨減少。

術前對橈骨遠端骨折進行正確的分型,了解骨折嚴重程度,并指導治療方法的選擇。通過X線片了解骨折塊位置,估計骨骺端骨質塌陷的面積、有效骨量的丟失,判斷骨折的穩定性。而對于復雜病例,CT檢查更有助于診斷。手術中,應注意螺紋針的位置要居中,螺紋針尖端要通過對側皮質,增強固定強度;橈骨近端螺紋針應避開橈神經感覺支;骨折復位應盡量達到解剖復位,目前復位的標準已基本得到公認,如掌傾角應在0°以上,橈骨縮短不大于3 mm,關節面的分離和塌陷不大于2mm等,腕關節骨性關節炎常在關節損傷后出現,尤其在關節面殘留2 mm或以上臺階的情況下[5];對于嚴重粉碎性的關節內骨折存在背側移位可輔以克氏針固定固定關節面骨折和固定遠端與近端有分離或極不穩定的骨折,可增加其穩定性,便于早期康復鍛煉[6];關節面塌陷、復位后缺乏支撐的應植骨填充;復位過程中手法要適度,切忌粗暴造成醫源性骨折;加強術后針道護理避免感染、松動發生;術后4～6周應拆除外固定架,早期功能鍛煉,盡早恢復腕關節功能。

因此,作者認為組合式外固定支架在治療橈骨遠端骨折中可取得滿意療效,尤其適用于粉碎性、不穩定性橈骨遠端骨折以及開放性橈骨遠端骨折。

[1]王學謙,婁思權,候筱魁等,主譯.創傷骨科學[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2007:1285.

[2]Dienst M,Wozasek G E,Seligon D.Dynamic extermal fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,338:160.

[3]姜保國,張殿英,傅中國,等.橈骨遠端骨折的治療建議[J].中華創傷骨科雜志,2010,11(12):1053.

[4]Rikli D A,Kupfer K,Bodoky A.Long-termResultsof external fixation of distal radius fractures[J].J Trauma,1998,44(6):970.

[5]王滿宜,曾炳芳主譯.骨折治療的AO原則[M].上海:上海科學技術出版社,2010:491.

[6]吳永偉,殷渠東,沈建祖.外固定支架與支具接力固定治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,2(23):126.