經支氣管針吸活檢在肺部及縱隔病變中的應用

俞小衛,韋國楨,殷小偉

(南京醫科大學附屬常州二院呼吸科,江蘇常州,213003)

纖支鏡的臨床應用對于肺部病變的診斷有了很大提高,但對于肺周病變、支氣管黏膜下病變、支氣管腔外病變、縱隔病變,通過一般的鉗檢、刷檢、灌洗也很難確診。國外于20世紀80年代提出經纖支鏡針吸活檢術,拓展了纖支鏡的診斷領域,2010年月10月至2011年8月作者對47例患者應用了經支氣管針吸活檢術(TBNA),為探討TBNA術的臨床價值,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例患者,男性29例,女性18例,年齡16～80歲,平均(60.7±12.6)歲,經CT發現為肺周病變、支氣管腔外病變、縱隔病變,經纖支鏡檢查發現為支氣管黏膜下病變或腔外病變。

1.2 方法

術前準備工作同常規纖支鏡檢查,術前依據胸部CT情況了解肺部病變情況、縱隔淋巴結腫大情況、縱隔病變情況,初步確定穿刺的位置、進針的深度和方向。縱隔淋巴結腫大者根據王氏淋巴結分區進行定位,穿刺針采用王氏穿刺針。2例在CT引導下穿刺,纖支鏡常規檢查支氣管樹,發現病變做必要的活檢和刷檢,然后回到確定的穿刺部位,用2%利多卡因局部麻醉以防穿刺時誘發咳嗽,根據穿刺部位和要求選擇不同的王氏穿刺針,周邊型可選擇MW-522、SW-521、W-520,中央型可選擇 MW122、SW-121、W-120,中央型要獲取組織學標本選用MWF-319。將穿刺針由活檢孔道送入氣道,穿刺針推出后調整位置使穿刺針僅金屬部分露出氣管鏡前端,依靠氣管鏡將活檢針固定于穿刺部位,并盡可能使穿刺針與穿刺點呈垂直角度,根據自身掌握的熟練程度可選擇突刺法、推進法、咳嗽法、金屬環貼進氣道壁法(本文7例選突刺法,40例選推進法)。將針刺穿支氣管壁達病灶內,確認針完全刺入氣管壁內,將50 mL注射器與穿刺針的尾端連接,抽吸至20 mL維持30～40 s,同時在穿刺針不退出黏膜的情況下反復來回抽動以獲得最好的取材效果。解除負壓(采用MWF-319行組織活檢,拔針前應維持負壓),拔出穿刺針并退回保護套內,然后將針退出氣管鏡。CT引導下穿刺是在CT掃描證實穿刺針在腫大淋巴結中或腫塊中再行負壓抽吸,將吸引物噴涂在載玻片上涂片,每一部位穿刺23次不等,標本均固定并及時送病理科檢查,考慮感染性疾病者同時送細菌學檢查和抗酸染色檢查。TBNA完成后,對于黏膜下浸潤生長的病灶和管腔口外壓狹窄的患者同時在相應的局部采取鉗夾活檢、刷檢作病理學和細胞學檢查對照。腔內有病灶者采取鉗夾活檢、刷檢作病理學和細胞學檢查。

2 結 果

47例患者中 TBNA陽性有 38例,占 80.9%。其中肺癌縱隔淋巴結轉移17例,縱隔淋巴結結核4例(2例術前誤診為結節病,1例誤診為腫瘤),縱隔增生性淋巴結炎1例,肺部炎癥伴縱隔淋巴結炎10例,氣管旁囊腫1例,結節病2例,縱隔淋巴結囊腫1例,黏膜下浸潤生長的病灶活檢、刷檢陰性穿刺為腺癌1例,管腔口外壓狹窄活檢、刷檢陰性穿刺為腺癌的1例。本文僅靠 TBNA確診的有15例,占31.9%,結合鉗夾活檢和刷檢,陽性率可提高達89.3%。6例穿刺孔少量溢血,1例穿刺術后發熱,無縱隔氣腫和血腫,無氣胸和血胸。

3 討 論

3.1 TBNA的應用價值

縱隔病變、肺部腫塊的定性以及肺癌的分期是我們臨床工作經常碰到的問題。對于腔內肺癌,聯合鉗檢及刷檢的陽性率可達90%以上[1]。但對于腔外病變以及黏膜下浸潤性生長的病變,常規的活檢、刷檢診斷率有限[2-3]。本文有1例腫瘤外壓性支氣管口狹窄,1例黏膜下浸潤性生長,2例活檢和刷檢均未有陽性結果,經穿刺針抽吸獲得腫瘤陽性標本。既往對腔外病變,特別是縱隔病變,肺癌伴縱隔淋巴結腫大,涉及腫瘤的分期,單純縱隔淋巴結腫大,涉及診斷,縱隔鏡和開胸探查固然可獲得滿意的組織標本,但其創傷較大、費用較高、危險性大,因而未能廣泛推廣。TBNA使纖支鏡的檢查范圍擴展到支氣管黏膜下、縱隔和肺的外周病變,豐富了纖支鏡檢查適應證和臨床應用范圍[4]。常規的鉗檢、刷檢,再結合TBNA,可明顯提高病理取材的陽性率[5],本文僅靠TBNA確診的有15例,占31.9%,多種方法結合,陽性率可提高達89.3%。

王氏縱隔淋巴結分11組,穿刺定位是根據先行做的肺CT確定。本文有2例在CT引導下行TBNA,雖可確定穿刺針在腫大的淋巴結中,但費時、費錢,患者和醫者還要接觸射線。近年來在國內一些大醫院已逐步開展超聲定位針吸活檢,但該設備昂貴,操作難度相對較大、費用較高,很難在一般醫院推廣應用。TBNA技術除了術前行胸部CT確定穿刺的淋巴結組外,只需纖支鏡和穿刺活檢針,在一般醫院即可開展,故值得推廣。

3.2 提高TBNA診斷陽性率

首先操作者必須會閱讀胸部CT準確定位,掌握病變與縱隔解剖的關系,要有三維空間想象能力,這是成功的第一步;其次操作者要熟練掌握穿刺技術。纖支鏡下準確定位,將穿刺針突破氣管壁進入病灶有突刺法、推進法、咳嗽法、金屬環貼進氣道壁法,推進法易學、易掌握,特別適合初學者,也可幾種方法相結合,穿刺突破氣管壁進入病灶這是成功的第2步,反復來回抽動和每個部位TBNA 2～3次,可以增加取樣的陽性率。

3.3 多科協作可提高診斷的陽性率和準確率

穿刺涂片,不但需要病理科及細胞室專家的配合,而且也需要病原微生物專家的配合,本文4例縱隔淋巴結結核,均找到抗酸桿菌,有2例脫落細胞檢查僅有少量淋巴細胞。其中有2例術前誤診為結節病,因此加強多科協作可提高診斷的陽性率和準確率。

[1] 張曉東,孟逸萍,王 億.支氣管鏡針吸活檢在氣管外腫瘤診斷中的應用價值[J].臨床肺科雜志,2011,16(2):297.

[2] 趙 剛,劉 平.經支氣管針吸術在腔外型肺癌診斷中的價值[J].實用心腦肺血管病雜志,2007,15(12):943.

[3] 朱建榮,陸國礎.經纖維支氣管鏡淋巴結針吸活檢的應用[J].交通醫學,2008,22(2):146.

[4] 熊 瑛,王宋平,李國平,等.經纖維支氣管鏡針吸活檢對原發性支氣管肺癌的診斷價值[J].中國內鏡雜志,2001,7(3):84.

[5] Xiong Y,Wang S P,Li G P,et al.The evaluation of diagnostic value of aspiration biopsy through bronchoscope in patients with primary lung cancer[J].China J Endoscopy,2001,7(3):84.