非體外循環冠狀動脈搭橋術的臨床應用

郭 虹,范黃新,顧 軍

(江蘇省揚州市第一人民醫院心胸外科,江蘇揚州,225001)

作者總結了121例非體外循環冠狀動脈搭橋術的臨床應用經驗,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2002年2月～2010年 12月共121例,經冠狀動脈造影確診、藥物治療效果不佳、不宜介入治療的冠心病患者。本組男性96例,女性25例,年齡 46～82歲,平均 66.3歲,其中70歲以上高齡患者35例。穩定型心絞痛43例,不穩定型心絞痛72例,陳舊型心肌梗死27例,房顫32例,室壁瘤5例。心功能分級Ⅱ級35例,心功能Ⅲ～Ⅳ86例。射血分數40%～64%,平均58.6%。合并高血壓病93例,糖尿病53例,腎功能不全5例。冠脈造影:2支病變16例,3支病變105例,左主干病變45例。術中搭橋術1～5根,平均3.8根。

1.2 手術方法

本組全部在常溫非體外循環下行搭橋手術(off pump external circulation coronary artery bypass grafting OPCABG)。取左乳內動脈及大隱靜脈備用,術中給予肝素1.0～1.5 mg/kg,維持ACT 200～300 S,先行左乳內動脈(LIMA)與左前降支(LAD)血管吻合,橡皮牽引線暫時阻斷靶血管,使用Octopus血管穩定器保持局部相對靜止,吹管吹送生理鹽水及O2保持術野無血,7/0 Prolene線連續吻合血管。完成LIMA與LAD吻合后再行大隱靜脈與其他靶血管吻合。控制性降壓,收縮壓在(85～90 mmHg)左右,使用5/0 Prolene線與大隱靜脈橋遠心端連續吻合,序貫吻合對角支、回旋支及后降支,如血壓下降,需補充容量和應用升壓藥物,維持收縮壓 100 mmHg以上。術中做到吻合一支開放一支,保證供血,增加心臟對手術的耐受。

1.3 結果

本組患者均于術后8～14 h順利拔除氣管插管,ICU時間72～96 h,術后11～16 d出院,全組無死亡,術后6例出現嚴重心律失常,治療后轉律,未出現心肌梗死,腦血管意外,呼吸功能衰竭及腎衰竭等并發癥。術后隨訪4～69個月,所有患者心絞痛癥狀消失,活動耐量增加,部分患者正常參加工作。另有2例患者于術后12個月和19個月死于腦血管意外。

2 討 論

我國冠心病的發病率逐年上升,已成為嚴重影響勞動力和威脅生命的主要疾病。冠脈搭橋術治療冠心病已日趨被患者接受。傳統的體外循環冠脈搭橋為術者提供了靜止、無血的操作環境,可更加從容地完成血管吻合,對于冠狀動脈病變彌漫、血管口徑小(<1.5 mm)、血管壁鈣化,需做內膜剝脫者、搬動心臟顯露待吻合血管時造成不可逆轉的血壓下降、嚴重心律失常者,合并室壁瘤切除、瓣置換術等常需體外循環下完成手術[1]。體外循環使肌體處于控制性休克狀態,其自身有著諸多不利因素:如①體外循環帶來一系列病理生理紊亂,需特別注意心肌保護,正灌,逆灌,橋灌多種手段充分應用[2];②引起全身炎癥反應綜合征,造成器官和組織損害;③主動的阻斷和開放不可避免地造成心肌缺血再灌注損傷,引起心肌頓抑、心律失常、內皮細胞功能障礙,最終加速心肌壞死[3-4];④術后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并發癥常有發生[5]。隨著麻醉水平、手術技能和手術經驗的不斷提高、積累以及特殊機械的運用,OPCABG越來越受到心臟外科醫生的重視,并廣泛應用,其優勢得到一些大組病例的證實[3]。如:①心臟不停跳可維持冠脈灌注壓血流接近生理狀態,避免缺血再灌注損傷;②避免了體外循環所產生的副作用,降低術后并發癥發生率;③術中分流栓的使用保證靶血管遠端在吻合時有持續血流供應,減少了心肌損害;④對于合并有高血壓腦病及腦卒中病史、糖尿病、慢性肝腎功能不全、慢性阻塞性肺病、嚴重主動脈粥樣硬化、斑塊形成等以及高齡患者更具明顯優勢[9-10];⑤手術時程縮短,減少了正性肌力藥物及異體輸血造成的損傷;⑤手術創傷小,療效確切,恢復快,縮短ICU及總住院時間,減少醫療費用。同時,手術后造影隨訪也顯示,對有經驗的手術醫生來說非體外循環和體外循環組的患者移植血管的通暢率無明顯差異[11]。由于藥物治療及支架植入術的開展,轉治外科的患者多數為多支血管嚴重狹窄,高齡合并基礎疾病,臟器功能不全者,因而OPCABG的開展應用更具有現實意義,當然由于OPCABG對麻醉,術者經驗,血管吻合技巧以及特殊器械的使用提出了更高的要求,一定程度上限制了其均衡發展。本組121例患者大多數為左主干病變,三支病變合并高血壓、糖尿病等基礎疾病,其中高齡患(>70歲)者35例,經OPCABG治療后均取得了滿意療效,全部康復出院,一定程度上與術前患者篩選有關:如EF>40%、EDLV<65 mm,同時也反映出OPCABG具有創傷小,并發癥少,恢復快,死亡率低等優點[12]。

充分的術前準備可降低手術風險,術前認真閱讀胸片、冠脈造影,選定靶血管,擬移植部位,估計橋血管長度,全面評估心肺腦腎等臟器功能。術前使用?受體阻滯劑和冠脈擴張劑,控制心絞痛,減慢心率(60～80次/min),降低心肌耗氧,預防再發心肌梗死及心肌缺血。對于有高血壓、糖尿病患者積極調整藥物控制血壓及血糖在滿意范圍之內。呼吸功能鍛煉,鼓勵患者練習深呼吸、咳嗽動作,勸其戒煙。對于有肺部感染者使用抗生素控制感染。對藥物或其他方法控制不好的心絞痛,冠脈左主干或三支血管病變,應早期手術治療。對持續心絞痛,心電圖顯示急性缺血或內膜下心梗、酶譜升高,藥物治療無效的患者,應盡快或急診手術。急性心梗患者,如能維持血壓及控制癥狀,最好2周后手術[13]。術前停用阿司匹林及波立維為最少3 d,改低分子肝素皮下注射,減少術后出血。

目前可供選擇的自體橋血管主要分為4類:①體壁動脈包括LIMA、腹壁下動脈、肋間動脈;②內臟動脈 包括網膜右動脈、脾動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈;③肢體動脈 包括橈動脈、尺動脈、旋股外側動脈降支、肩胛下動脈;④大、小隱靜脈及上肢靜脈。我們常規取LIMA及大隱靜脈作為血管橋備用,因為LIMA的內彈力層可分泌前列環素,直徑與冠狀動脈相似,發生粥樣硬化的幾率小,只有一個吻合口,遠期通暢率高,而大隱靜脈取材容易,長短易控制,易于吻合。吻合時一般先行LIMA與LAD吻合,這已成為OPCABG的標準術式[14],這樣可以改善區域供血,增加耐受,為進一步搬動、抬舉心臟做準備。LAD吻合后再使用大隱靜脈與其他靶血管“序貫”吻合,采用“一拖二、一拖三、一拖四”的方式,做到吻合一支開放一支,最大程度上減少供血區心肌損害,增加手術耐受。對于70歲以上高齡患者,我們行全靜脈化冠脈搭橋,雖然動脈化的靜脈橋易產生內膜增生,影響遠期通暢率,但減少了取動脈血管所需耗時,保存了完整胸膜減少了呼吸功能損害,減少了胸骨愈合不良的發生,術后隨訪全靜脈橋在高齡患者中仍可獲得滿意的治療效果。吻合時常規7-0線連續外翻縫合每針必須縫至血管壁全層,且針距要均勻[15]。

維持術中血流動力學穩定。術中搬動和抬舉心臟會造成血流動力學不穩定,不可逆轉時而不得不改用體外循環。因此,確切地維持術中血流動力學的穩定尤顯關鍵。血管吻合技巧,程序化的進程設計,助手熟練配合,腔內分流管使用等都非常重要。同時需要麻醉醫生密切配合,根據手術進度隨時調整心率、血壓,對異常情況作出正確的判斷及處理。我們體會在行回旋支及后降支吻合時,需要心包懸吊,抬舉心臟,特殊體位以暴露靶血管,此時常引起血壓下降,需擴充容量,使用升壓藥物并維持血壓在100 mmHg以上。在操作右冠時常會影響房室結血供,使心率減慢,此刻需使用提升心率藥物,必要時安裝臨時起搏器。

術后低心排血量減少和死亡的原因常為心律失常、心肌梗死,故術后嚴密的術后監護與針對性治療是降低減少并發癥、死亡率的重要措施[16]。術后常規使用血管活性藥物、β受體阻滯劑減輕心臟負荷、控制心率,降低心臟耗氧。對于心功能較差者給予多巴胺、腎上腺素等正性肌力藥物。維持內環境穩定,監測并及時糾正水、電解質、酸堿失衡,有效控制心律失常。有拔管指證時盡早拔除氣管插管,減少插管對患者刺激及肺部并發癥。拔管后盡早使用抗凝、擴張冠脈、控制心率等藥物。對低心排綜合征患者,要及早應用冠狀動脈球囊反搏術。

[1] 胡盛壽,鄭 哲.常規與非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠狀動脈多支病變的對比分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2000,7(4):221.

[2] 言翊光,王東進,武 忠,等.《31例急診冠脈搭橋分析》中國醫藥導報,2009,6(19):71.

[3] 肖穎彬.體外循環心臟跳動中心內直視手術的臨床實踐與研究進展[J].第三軍醫大學學報,2009,31.(1):21.

[4] 林 鋒,梁岳培,宋劍非,等.體外循環在非心臟外科手術中的應用[J].局解手術學雜志,2009,18(4):229.

[5] 趙 艷,孫 航,楊 琴.體外循環下心內直視手術術中心臟復跳困難臨床分析[J].第三軍醫大學學報,2008,30(19):1865.

[6] Arom K V,Flavin T F,Emery R W,et al.Safety and efficacy of off pump coronary artery bypass grafting[J].AnnThorac Surg,2000,69(3):704.

[7] 范黃新,顧 軍,陳慶豐.老年冠心病患者非體外循環冠狀動脈搭橋術分析[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(6):73.

[8] 張志東,程兆云,權曉強,等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術的臨床應用[J].新鄉醫學院學報,2006,23(4):71.

[9] Reichenspumer H,Boehm D,Detter C,et al.Economic e.valuation of different minimally invasive procedures forthe treatment of coronary artery disease[J].Eur J Cardio-thorac Surg,1999,16(Suppl 2):76.

[10] 王 麗,掌孝榮,關永紅.非體外循環冠狀動脈搭橋的手術配合[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(2):64.

[11] Gobran S R,Goldman S,Ferdinand F,et al.Outcomes after usage of a quality initiative program for off-pump coronary artery bypass surgery:a comparison with on-pump surgery[J].Ann Thorac Surg,2004,78(6):2015.

[12] Bredee J J,Jansen E W.Coronary artery bypass grafting without cardiopuhmonary bypsaa[J].Curr Opin Cardiol,1998,13(6):476.

[13] 吳清玉.心臟外科學[M].1版.濟南:山東科學技術出版社,2003:618.

[14] 曹德生,王鳳林,劉 鵬,等.非體外循環下冠狀動脈搭橋術的臨床體會[J].中國心血管病研究,2005,3:118.

[15] 柏本健,萬 峰,辛凌澎,等.非體外循環心臟跳動下冠狀動脈搭橋418例臨床分析[J].中國心血管病研究,2005,3:810.

[16] Mariani M A,Boonstra P W.Minimally invasive coronary arte bypass grafting versus coronary angioplasty for isolated typestenosis of the left anterior descending artery[J].J Thorac Cardiovase Surg,1997,114(3):434.