肺奴卡菌病1例

李昌喜,朱慕云,許文景

(揚州大學臨床醫學院呼吸科,江蘇揚州,225001)

患者,女性,44歲,農民,因“反復咳嗽、咳膿痰20余年,再發10余天”入院。既往有“支氣管擴張”病史。10天前患者又出現咳嗽、咳黃膿痰,無咯血,伴發熱,最高體溫39.5℃,無畏寒、寒戰,無胸痛,無氣喘。查體:體溫39.8℃,神清,呼吸稍促,口唇無紫紺。頸軟,頸靜脈無怒張,氣管居中。胸廓無畸形,觸覺語顫兩側對稱,叩診兩肺清音,聽診兩肺呼吸音粗,可聞及濕性羅音,心率130次/分,律齊,未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,肝區無叩擊痛,移動性濁音陰性,杵狀指(-),無雙下肢無水腫。胸部CT:兩肺支氣管擴張并感染。血常規:WBC 27.7×109/L,N 0.889。入院診斷:支氣管擴張合并肺部感染。入院查痰培養(-);痰找結核菌多次(-);腫瘤相關抗原(-);白蛋白進行性下降。入院后先予以哌拉西林舒巴坦聯合莫西沙星抗感染治療,癥狀改善不明顯,第4天仍發熱,咳嗽大量膿痰,氣喘氣急,行CT引導下肺穿刺,穿刺物為膿液,送培養同時改用泰能聯合萬古霉素治療4天,仍發熱,咳嗽咳膿痰,氣喘氣急進一步加重。血氣分析示低氧血癥,Ⅰ型呼吸衰竭,穿刺液培養(2011.02.18)示:星型奴卡菌,對復方新諾明敏感。

討論:奴卡菌病系由奴卡氏菌屬引起的局限性或播散性、急性、亞急性或慢性化膿性疾病;分布世界各地,動物亦可被感染,奴卡氏菌屬放線菌類,主要致病菌有星型奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、和豚鼠奴卡氏菌。以星型奴卡氏菌最為常見,病菌為需氧菌,存在于土壤,帶菌的灰塵、土壤或食物通過呼吸道、皮膚或消化道進入人體,然后局限于某一器官或組織,或經血循環散播至腦、腎或其他器官。臨床上可引起人類皮膚、呼吸道、腎臟、脾臟、心臟、腦、眼部及腎上腺等感染。從皮膚侵入者,常有局限性,可表現為足菌腫型或皮膚膿腫型,很少呈血源性擴散。

本病的發生和傳播途徑與機體的抵抗力有密切關系。1891年Eppinger首次報道奴卡氏菌感染以來,國內外陸續有少許報道,絕大多數見于免疫功能低下者,如器官移植,長期服用糖皮質激素,免疫抑制劑,HIV感染等。1980年國內首先報道2例巴西奴卡氏菌引起胸膜感染。此后北京協和醫院呼吸科報告了3例肺奴卡氏菌感染。到目前為止,肺奴卡氏菌感染報道仍然較少,國內僅有約幾十例,而在美國每年有500～1 000例患者,可能在我國有漏診現象。

肺奴卡菌病是由奴卡菌引起的原發性、化膿性肺部感染,為少見病,近年來發病率有上升趨勢,通常被誤診為其它細菌感染、結核、真菌感染、惡性腫瘤等,有較高的病死率。

肺奴卡氏菌感染的臨床表現多樣,但發熱為首要癥狀,84.6%,以中高熱為主。發熱時間較長,咳嗽也為常見癥狀88%,痰多,白色或黃色痰,有時有咯血、胸痛、氣急等。伴疲乏無力,厭食。有時酷似肺結核表現。胸部x線為炎性侵潤、實變、單發或多發結節塊狀陰影,常有膿腫和空洞形成。病變分布以兩下葉多見。亦可呈粟粒樣或彌漫性間質性侵潤。

本例患者,農民,有泥土、灰塵接觸史,有支氣管擴張病史20余年,抵抗力差,出現發熱、咳嗽咳膿痰、胸悶氣急癥狀,多種抗生素治療無效,胸部CT為多發結節塊狀陰影,膿液培養結果為星型奴卡氏菌,診斷明確。