單側椎弓根螺釘加顆粒骨椎間植骨治療退行性腰椎不穩的療效觀察

左 華,黃永輝,丁 亮

(江蘇大學附屬醫院骨科,江蘇鎮江,212001)

自1992年Kabins等[1]首先將單側椎弓根螺釘內固定術應用于臨床,并認為單側固定與雙側固定相比,操作簡單,術中出血少,且融合率和并發癥并無差異。目前國內關于單側椎弓根螺釘內固定術臨床運用報道不多,且在選擇椎間融合方式時多為Cage融合,并報道臨床療效滿意。但Cage融合存在費用較高,金屬永久殘留體內等問題,且與顆粒骨椎間植骨融合相比融合率并無顯著提高。作者自1998年6月至2009年10月采用單側椎弓根螺釘內固定加顆粒骨椎間植骨融合手術治療退變性腰椎不穩患者,現對該手術方式的療效進行回顧性分析,報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1998年6月至2009年10月本院采用單側椎弓根螺釘內固定加顆粒骨椎間植骨融合治療退變性腰椎不穩癥患者,獲得隨訪且時間在1年或以上的患者19例。其中男性12例,女性7例;年齡34～77歲,平均 55.9歲;病史6個月～7年 ,平均18個月。臨床表現:下腰痛19例,間歇性跛行12例;19例均為單側下肢痛;直腿抬高受限13例,感覺障礙 19例,運動障礙10例,膝跟腱反射異常14例 ,伴馬尾損害1例。19例患者出現不穩節段為:L3/4節段3例,L4/5節段 9例,L5/S1節段5例。所有病例均有保守治療3個月無效病史。

1.2 影像學檢查

所有患者術前常規行腰椎正側位、前屈后伸動力位X線片,腰椎CT、MRI檢查。腰椎不穩的診斷標準[2]:腰椎前屈后伸位X線片矢狀面位移≥4mm,或角度變化≥10°,均診斷為腰椎不穩癥。

1.3 手術方法

全身麻醉或硬膜外麻醉成功后,取俯臥位,胸前及恥骨聯合處墊高,使腹部懸空。常規消毒、鋪巾,腰部后正中手術入路,確定病變椎間隙后,顯露不穩椎體及其下位椎體的椎板、小關節及橫突根部,分別置入單側椎弓根螺釘,行病變椎間隙椎板開窗減壓,去除部分椎板、黃韌帶,擴大側隱窩松解神經根,牽開硬膜囊及神經根,切開椎間盤后方纖維環,摘除變性髓核組織,用終板刮除器刮除終板至骨面滲血。安放預彎的連接棒,適度撐開椎間隙后旋緊螺帽。將減壓咬除的椎板以及關節突骨質,用咬骨鉗將其咬成顆粒狀(約2～3 mm)植入椎體間,并用打擊器將碎骨塊打實。縱向加壓固定椎弓根釘系統,探查植骨塊無后移,沖洗、閉合切口,負壓引流。術后引流留置24～48 h(引流量<50 mL/24 h時可拔除);常規使用抗生素3天;術后臥床休息,第3天進行雙下肢屈伸及直腿抬高功能鍛煉,6周后帶腰圍下床活動。6個月內避免體力勞動。

1.4 評價標準

依據日本骨科學會(JOA)1984年制定的腰腿痛療效標準(29分法)進行評價,改善率=(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%,改善率75%～100%為優,50%～74%為良,25%～49%為可,0～24%為差,以優+良計算優良率。融合率依據Suk等[3]的融合判斷方法,融合:融合節段有連續骨小梁通過,在動態位攝片上,節段間相對活動小于4 mm;可能融合:融合節段間未見有連續骨小梁通過,但在動態位攝片上,節段間相對活動小于4 mm;不融合:融合節段間有明顯的間隙,動態位攝片上,節段間的活動大于4 mm。

2 結 果

術中出血平均180 mL(100～230 mL),手術時間平均115 min(85～150 min)。術中硬脊膜撕裂1例,立即給予修補,明膠海綿填塞,無脊髓、神經根損傷。術后腦脊液漏1例,術后抬高床尾,傷口加壓包扎,于術后7天治愈。術后1例患者腰腿痛無好轉,復查CT和MRI均未見異常,經3個月對癥處理后腰腿痛減輕。術后19例患者腰椎不穩糾正(圖1),全部獲得了隨訪,隨訪時間為14～45個月(平均25個月)。根據Suk等[3]的融合判斷方法,19例患者中融合18例,可能融合1例,融合時間為4.1～7.6個月,平均5.9個月。未發現椎弓根螺釘松動、拔出、斷釘。術前JOA評分、改善率、優良率、植骨融合率與末次隨訪差異均無統計學意義,末次隨訪時JOA評分與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

腰椎不穩是指腰椎退行性變、椎體滑脫引起的椎間隙明顯狹窄伴椎間小關節松弛等引起的在生理負荷下所發生的椎體移位,造成腰部疼痛、畸形、椎管狹窄及相應的馬尾、神經根癥狀[4]。腰椎退行性不穩是臨床引起下腰痛的重要原因[5],其中椎間盤退變,椎間小關節變性及結構完整性喪失,以及小關節增生骨贅形成、黃韌帶肥厚而引起椎管狹窄等為退行性腰椎不穩的主要病理改變。多數患者沒有癥狀,部分患者有腰骶部疼痛及酸脹感,向大腿后部或整個大腿放射,可至膝部,不同于根性痛,不伴有感覺障礙和肌萎縮。有明顯的椎管狹窄和神經根管狹窄時,會有整個下肢或雙下肢疼痛,并伴有各種運動感覺障礙,如肌肉僵硬、皮膚刺痛、麻木等,有些患者還會出現間歇性跛行,但物理檢查陽性發現較少。腰椎退行性不穩可導致腰椎骨質增生并可在生理載荷情況下發生異常活動,從而引起腰痛、腰椎畸形、神經壓迫等,往往嚴重影響患者的工作和生活,且相當一部分患者非手術治療無效 ,因此往往需要手術治療。

有學者認為椎間關節增生壓迫是引起臨床癥狀的主要來源[6],因此建議以椎間關節為中心進行減壓[7]。但也有部分學者認為腰椎退行性不穩的病理改變主要存在于椎間盤、黃韌帶間隙,手術沒有必要進行廣泛的減壓,只需進行有限的減壓即可,避免過多破壞脊柱的穩定性[8]。減壓方式的選擇應該根據患者椎間關節退變程度、椎體滑脫程度、椎管狹窄程度以及臨床癥狀等具體情況進行。本組19例中,采用的是不穩節段椎板開窗,肥厚黃韌帶切除,部分關節突前內側增生骨贅減壓,同時摘除椎間盤,使不穩節段受壓的神經根徹底松解,手術效果滿意。但當椎間隙被撐開后,不穩椎體復位而不進行椎間植骨融合時,后方的椎弓根釘系統將承擔80%～90%的軸向負荷,容易導致椎弓根釘斷裂[9]。

目前椎間植骨被認為是理想的融合方式。椎間植骨的作用是恢復椎間高度、承擔軸向負荷,從而使脊柱達到最為理想的生物力學結構。在遭受強大外力時,通過前后柱的連接,使脊柱承受最大負荷。而且植骨塊位于旋轉軸的中心,可以最大限度地對抗扭轉力。但植骨融合都不具備防止滑脫的功能,聯合使用椎弓根釘系統和椎間植骨,不僅能通過撐開、加壓和提拉螺釘的作用使滑脫復位,同時內固定系統還可為椎間植骨融合提供更穩定的條件,且植骨融合后能防止椎間隙的進一步高度丟失,避免了繼發性神經根管狹窄。同時椎間植骨可分散椎弓根釘所承受的部分應力,減少了螺釘松動、斷釘等并發癥的發生。椎體融合的成功是穩定脊柱的永久性措施,提高滑脫椎體融合的成功率是手術的基本目的[6]。如果未獲得骨性融合,其內固定作用不可能長期保持,難免出現椎弓根釘的斷裂和松動。目前椎弓根螺釘系統具有三維空間的多重矯正力、堅固可靠不受平面限制等力學優越性和安全性因而被越來越多的人所接受。但脊柱過度堅強內固定會造成植骨區的應力遮擋,可導致骨質疏松和移植骨的吸收,并導致骨融合率下降,而適當的應力作用有益于植骨區的骨融合[10]。因此部分學者提出采用單側椎弓根釘內固定技術治療腰椎不穩癥,其目的在于減輕過度堅強內固定所造成的應力遮擋,且該方法操作簡單,與雙側椎弓根固定相比融合率和并發癥無差異,而術中出血、手術時間、住院時間和治療費用均有明顯降低[3,11-12]。生物力學研究亦顯示單側椎弓根釘棒固定對單節段腰椎在大部分運動方向上具有與雙側固定相似的即刻穩定性,鄰近節段側彎活動度較雙側固定后更少[13]。本研究亦發現單側椎弓根螺釘固定操作簡便,同時可保留棘突及棘間、棘上韌帶以及健側椎板及關節突,對脊柱結構破壞少。本組19例患者平均隨訪23個月,末次隨訪時JOA評分較術前明顯改善(P<0.05),臨床療效滿意,但目前報道單側椎弓根釘內固定適應證相對狹窄,主要適用于僅單側下肢有癥狀,無峽部裂且退變滑脫較輕者[12]。

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