腎嫌色細胞癌5例臨床病理學分析

杜 維 聶長慶 楊利民 龔 慧

腎嫌色細胞癌(chromophobe cell renal carcinoma，ChRCC)最初由Bannash等于1974年在實驗動物上描述，直到1985年Thoenes等才在人類作為一獨立類型的腎細胞癌提出;其具有特殊的組織學形態、免疫組化表型和遺傳學表型，腎嫌色細胞癌在常規病理診斷中易與腎透明細胞癌和嗜酸細胞腺瘤混淆，而其生物學行為與后兩者相差甚遠。現對2000年1月～2010年1月收治的5例嫌色細胞癌，從大體、光鏡、特殊染色和免疫組化方面進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集湖南省常德市第一人民醫院2000年1月～2010年1月收治的86例腎細胞癌患者。由1名經驗豐富的病理醫師，參照WHO(2004)泌尿及男性生殖系統腫瘤分類標準［1］復查切片，將其中 5例確診為ChRCC，并復習其臨床病理資料和隨訪資料。

1.2 方法

標本經4%甲醛液固定，常規脫水，石蠟包埋，5 μm切片，常規HE染色，光鏡下觀察;選擇一塊有周圍腎組織和腫瘤的蠟塊，按照Cook描述的Hale法進行膠體鐵染色和采用EnVision兩步法進行免疫組化標記，所用 CD10、EMA、CK7、Vimentin、CD117、Ksp-cadherin、Ki-67、RCC 及二抗，均購自 Vision Biosystems公司中國代理泉暉貿易國際有限公司。

1.3 結果判定

免疫組化染色結果判定:應用半定量計數方法在高倍鏡下隨機選取10個有代表性的視野，計數陽性細胞數。陽性細胞率=(陽性瘤細胞數/總瘤細胞數)×100%，陽性細胞率＜10%為(－)，≥10%為(+)。

Hale’s膠體鐵染色在正常腎小管陰性和腎小球陽性時，腫瘤細胞胞質內彌漫分布藍染顆粒為陽性。

2 結果

2.1 臨床資料

5例ChRCC中男性3例，女性2例，年齡24～61歲，平均43.6歲。其中3例腰部脹痛;2例出現血尿;1例無明顯癥狀，體檢發現;1例為T1N0M0，余4例均為T2N0M0;5例患者均經B超檢查發現腎實質占位性病變;CT平掃結果顯示腎實質內類圓形實性占位，腫塊突出腎輪廓之外，腫瘤邊緣光滑，內部密度均勻，無鈣化及出血壞死，CT增強掃描后可見均勻強化。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體檢查 5例均為腎手術切除標本，腫塊位于腎髓質或皮髓質交界處，腫瘤直徑3.5～10.0 cm，境界清楚，有纖維包膜，無明顯浸潤性生長，切面實性、呈淺棕色或灰褐色，其中2例為囊實性。

2.2.2 光鏡檢查 腫瘤由體積較大的多角形嫌色細胞和小圓形嗜酸性細胞構成，呈片狀、梁狀或腺泡狀分布，間質可見厚壁血管。嫌色細胞胞壁厚，類似植物細胞，胞質豐富，淡染呈細網狀或絮狀，胞核皺縮，可見核溝及核異型，核仁不明顯;而嗜酸細胞胞質呈弱嗜酸性，可見明顯的核周空暈。4例為經典型，1例為嗜酸細胞型。細胞核Fuhrman分級均為II級。

2.2.3 免疫組化及特殊染色 5例CK7、Ksp-cadherin、CD117 和 EMA 均(+)，CD10、Vimentin、RCC 均(－)，Ki-67計數＜3%。Hale’s膠體鐵染色5例均陽性，胞質內彌漫分布藍染顆粒。

2.3 隨訪資料

隨訪5例，隨訪時間23～97個月，均未發現腫瘤復發和轉移。

3 討論

ChRCC是1種起源于腎集合小管暗細胞，具有獨特超微結構和遺傳特性的實體腎細胞癌，是1種少見的腎細胞癌亞型，約占腎腫瘤的5%［1］。本組ChRCC約占腎細胞癌的5.8%。

3.1 臨床病理特征

嫌色細胞癌在基因、形態學和免疫組化表型等方面均不同于其它類型的腎細胞癌。結合文獻報道［2～7］，歸納總結該腫瘤特點為:①臨床情況:臨床上ChRCC患者多因體檢偶爾發現，一部分患者可出現血尿或腫瘤壓迫癥狀，很少出現晚期腎癌所特有的疼痛、血尿、腹塊三聯癥，其發病年齡多見于50～60歲，也可發生于兒童，男女發病幾率相等，左右側無明顯差別。臨床TNM分期大多為Ⅰ～Ⅱ期，很少發生轉移及侵犯腎靜脈或下腔靜脈。②影像檢查表現:B超檢查主要表現為單一較均質的實性腫塊，集合系統受壓;CT檢查若腫瘤直徑＞7 cm，密度均勻一致并呈輕度強化，則提示為嫌色細胞癌。③大體:常為單側、單發的實性腫塊，腫瘤位于腎實質內，可向腎表面突出或突入腎盂內，與周圍腎組織界限清晰;切面呈均勻一致的棕色或灰白色，少數可出現小的出血壞死灶或小囊腫。④光鏡:腫瘤組織呈片狀，梁狀或腺泡狀分布，間質可見厚壁血管，腫瘤細胞為體積較大的多角形嫌色細胞(Ⅰ型)和小圓形嗜酸性細胞(Ⅱ型)。嫌色細胞胞壁厚，類似植物細胞，胞質豐富，淡染呈細網狀或絮狀，胞核皺縮，可見核溝及核異型，核仁不明顯;而嗜酸細胞胞質呈弱嗜酸性，可見明顯的核周空暈;按兩型細胞所占比例不同，分為:經典型、嗜酸細胞型和混合型;多數腫瘤細胞核Fuhrman分級為Ⅰ～Ⅱ級，個別為Ⅲ級。少數病例可出現肉瘤樣變。⑤免疫組化:CK7、CD117、Ksp-cadherin和 EMA均陽性表達，CD10、Vimentin、RCC大多都陰性表達;PCNA和Ki-67表達均較低;有文獻指出，對腎嫌色細胞癌最敏感和特異的標志物為parvalbumin。⑥Hale’s膠狀鐵染色陽性，胞質內彌漫分布的藍染顆粒。⑦電鏡是診斷腎嫌色細胞癌的金標準:腫瘤細胞呈橋粒樣連接，細胞胞質中存在大量直徑約100～350 nm大小不等的微囊泡和線粒體且絕大多數線粒體存在著管泡狀的嵴。⑧遺傳學:以多個染色體丟失和單倍體為特征，染色體丟失常發生在1、2、6、10、13、17或21號染色體和性染色體，而無其他類型腎細胞癌中3號短臂缺失(3P-)的現象。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 嗜酸細胞性腺瘤 大體切面為均一紅褐色或褐色，常實性、質軟，存在中央星形瘢痕;鏡下腫瘤組織呈實性巢狀，腺泡狀及小管狀排列，細胞胞質內有大量嗜酸性顆粒，無胞質淡染細網狀的細胞;形態學上的差別不僅是細胞質，還有細胞核。ChRCC細胞核皺折，似葡萄干，染色質濃染，而嗜酸細胞腺瘤的細胞核呈圓形。而且，前者雙核及多核多見。免疫組化與ChRCC一致的是 Ksp-cadherin(+)、CD10(－)、Vimentin(－)，與 ChRCC不同的是其 CK7大多陰性表達;CD117嫌色細胞癌表達部位為胞膜及胞質，而嗜酸細胞性腺瘤則僅為胞質，并且較為特異的Band3蛋白在嗜酸細胞性腺瘤陽性表達［6］;Hale’s膠體鐵染色多陰性或僅在頂部細胞表達;電鏡下嗜酸細胞性腺瘤中同樣存在大量線粒體和少量微泡，但這些線粒體形態規則具有層狀的嵴。

3.2.2 透明細胞性腎細胞癌 大體呈切面實性，出血及壞死多見，多彩狀，往往可見金黃色區域。鏡下腎細胞癌胞質透明或伴有顆粒細胞，胞質透亮主要是糖原和脂質所致，往往完全透亮;透明區主要為核分級低(Ⅰ～Ⅱ級)的區域，細胞較小，大小一致，形成小巢狀，周圍繞以纖細的纖維間隔，顆粒細胞核分級較高(＞Ⅱ級)，低倍鏡下感覺是非單克隆腫瘤細胞。免疫組化:腫瘤細胞大多 CD10(+)，Vimentin(+)，CK7(－)，CD117(－)，Ksp-cadherin(－);Hale’s膠體鐵染色多呈陰性;電鏡下顯示透明細胞癌嗜酸性變中也存在微泡和線粒體，但其線粒體腫脹有異型;以上均可與ChRCC鑒別。

3.3 治療與預后

在我國，腎細胞癌是泌尿系統第二位常見的惡性腫瘤。近年來隨著影像學的發展和普及，腎癌的發現比以前增加，臨床上并無明顯病狀而在體檢時偶然發現的腎癌日見增多。不同的腎細胞癌的類型其預后不同，針對1種腎細胞癌的有效療法可能對另一種類型的腎細胞癌無效，這使得腎細胞癌的病理分類及分型越來越重要。腫瘤TNM分期，Furhman細胞核分級、大小、壞死，血管侵犯和肉瘤樣結構均與不良預后呈正相關［8］。有研究表明，腎細胞癌對化療、放療、激素治療效果差;根治性的腎切除術仍是最主要的，最可行的治療手段。瘤體＞3 cm可考慮單純腎切除或根治性腎切除，瘤體＜3 cm行包括瘤體在內的腎部分切除或瘤體剜除術。近年來，基因免疫療法在治療腎細胞癌方面已取得了較好的效果，所以腎細胞癌患者可以嘗試基因免疫療法，以提高患者存活率。在生物學行為上，嫌色細胞癌在多數隨訪資料中是相對惰性的腫瘤，5 年生存率為94% ～100%［9，10］，但在另一些隨訪中僅為87.5%［11］，其預后與乳頭狀癌無差異。若伴乳頭狀結構時，預后較差;有肉瘤樣結構時，預后更差［12］。有文獻指出［13］，肉瘤樣變者發病年齡較小，女性多于男性，(男女比例為1∶3)。也有學者認為，事實上，嫌色細胞癌較其他類型更易出現這種預后不好的結構［8］。Cindolo等［2］總結了文獻報道的 523 例腎嫌色細胞癌臨床資料，分期在pT2以下的病例比例占53%～95%。術后5年生存率78% ～100%，死亡率不到10%。Peyromaure等［14］對1組61例 ChRCC長期隨訪，表明所有患者均無腫瘤復發或進展，無腫瘤相關性死亡。本組病例隨訪了5例，隨訪時間為23～97個月，均未發現腫瘤復發及轉移，病情穩定。

綜上所述，ChRCC是1種少見的腎細胞癌亞型，其特征性的大體和組織學表現、免疫組化表型、膠體鐵染色、電鏡及遺傳學改變，有助于診斷及鑒別診斷。該腫瘤對放、化療不敏感，治療的首選方式是手術根治性切除，預后較其他腎細胞癌好，但若伴有肉瘤樣變時，預后較差。

［1］Eble JN，Sauter G，Jonathan I，et al.WHO classification of tumours Pathology﹠Genetics of tumours of the urinary system and male genital organs〔M〕.Lyon:IARC Press，2004:23.

［2］Cindolo L，de la Taille A，Schips L，et al.Chromophobe renal cell carcinoma:comprehensive analysis of 104 cases from multicenter European database〔J〕.Urology，2005，65(4):681.

［3］楊培謙，杜林棟，黃受方.腎嫌色細胞癌的臨床特征與病理學特性〔J〕.中國醫刊，2004，39(1):9.

［4］Kim J K，Kim T K，Ann HU，et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans〔J〕.Am J of Roentgenol，2002，178(6):1499.

［5］饒 秋，周曉軍，周航波，等.腎嫌色細胞癌19例臨床病理分析〔J〕.診斷病理學雜志，2007，14(2):90.

［6］余英豪，郭文煥.腎腫瘤免疫組化標志物應用現狀〔J〕.中國誤診學雜志，2006，6(2):301.

［7］Tickoo SK，Lee MW，Eble JN，et al.Utrastuctural observations on mitochondria and microvesicles in renal oncoeytoma，chromophobe renal cell carcinoma〔J〕.Am J Surg Pathol，2000，24(9):1247.

［8］Abrahams NA，Ayala AG，Czerniak B.Chromophobe renal cell carcinoma with sarcomatoid transformation〔J〕.Ann Diagn Pathol，2003，7(5):296.

［9］Amin M R，Tamboli P，Jacidan J，et al.Prognostic in pact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms an experience of 405 cases〔J〕.Am J Surg Pathol，2002，26(3):281.

［10］Peyromaure M，Misrai V，Thiounn N，et al.Chromophobe renal cell carcinoma:analysis of 61 cases〔J〕.Cancer，2004，100(7):1406.

［11］Cheville JC，Lohse CM，Zincle H，et al.Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma〔J〕.Am J Surg Pathol，2003，27(5):612.

［12］Brunelli M，Gobbo S，Cossu-Rocca P，et al.Chromosomal gains in the sarcomatoid transformation of chromophobe renal cell carcinoma〔J〕.Mod Pathol，2007，20(3):303.

［13］鄒 泓，龐麗娟，胡文浩，等.腎嫌色細胞癌與嗜酸細胞性腺瘤的鑒別診斷〔J〕.山東醫藥，2009，49(19):15.

［14］Peyromaure M，Misrai V，Thiounn N，et al.Chromophobe renal cell carcinoma:analysis of 61cases〔J〕.Cancer，2004，100:1406.